Các hình thái tổn thương tạng trong chấn thương bụng kín - pdf 24

Chia sẻ cho các bạn sinh viên Y

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay cùng với sự phát triển nhanh chóng của kinh tế, kéo theo sự đô thị hóa, giao thông quá tải… các loại tai nạn cũng gia tăng nhanh chóng. Chỉ riêng tai nạn giao thông hàng năm đa cướp đi sinh mạng hơn 5 triệu người trên thế giới cũng như làm hàng chục triệu người thương tật [6]. Việc cứu chữa cho các nạn nhân vô cùng tốn kém trở thành gánh nặng cho mỗi gia đình và toàn xa hội
Với tình hình tai nạn hiện nay các thương tổn trên cơ thể đều rất phức tạp do vận tốc cao, năng lượng lớn gây nên. Các tạng trong ổ bụng rất dễ bị tổn thương do thành bụng mềm, co gian nên lực tác động hầu như còn nguyên vẹn lên các tạng. Ngoài ra, cơ thể người gồm nhiều tạng có tỷ trọng khác nhau, khối lượng khác nhau khi di chuyển với tốc độ lớn bị dừng đột ngột các tạng có quán tính khác nhau, tạo nên sự giằng xé các tạng. Như vậy mức độ tổn thương các tạng cũng rất khác nhau tùy thuộc vào lực tác động, cách tác động. Các tạng có cấu trúc mô học, giải phẫu học rất khác nhau (tạng đặc, tạng rỗng…) nên các loại hình tổn thương cũng rất khác nhau. Các tổn thương này cũng để lại hậu quả, tiến triển khác nhau như tự liền, tổ chức hóa, chảy máu, viêm phúc mạc, áp xe… là nguyên nhân gây tử vong và các diễn biến lâm sàng phức tạp.
Phát hiện sớm các tổn thương này có ý nghĩa quan trọng cho thái độ xử trí trên lâm sàng, quyết định tính mạng, sức khỏe của bệnh nhân. Tuy nhiên do tổn thương nằm trong ổ bụng không nhìn thấy trực tiếp, diễn biến phức tạp nên rất khó chẩn đoán. Các thăm khám lâm sàng chỉ cho phép đoán có tổn thương hay không, không cho biết chính xác tổn thương ở tạng nào, mức độ tổn thương ra sao. Các thăm dò hình ảnh hiện đại như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ… cho phép thấy các tổn thương tạng đặc tương đối lớn, trong nhu mô mà không thấy rõ các tổn


thương nhỏ nông ở bề mặt, các tổn thương của tạng rỗng… Các thăm dò này đa tạo nên bước tiến bộ lớn trong chẩn đoán và điều trị CTBK
Mở bụng nhìn trực tiếp tổn thương là biện pháp đánh giá chính xác nhất nhưng không phải tốt nhất vì có nhiều thương tổn có thể tự sửa chữa không cần một cuộc mở bụng phức tạp, đau đớn, nhiều biến chứng. Nội soi ổ bụng là can thiệp tối thiểu nhưng cũng cho phép nhìn trực tiếp, đánh giá chính xác tổn thương lại có thể sửa chữa tổn thương tránh được mở bụng lớn.
Hiểu rõ được hình thái các loại thương tổn của các tạng, diễn biến có thể xảy ra giúp cho thày thuốc chẩn đoán đúng và có thái độ điều trị hợp lý mang lại kết quả
điều trị tốt nhất cho bệnh nhân. Chúng tui tiến hành đề tài nhằm mục tiêu

Tìm hiểu các hình thái tổn thương của các tạng trong CTBK và tiến triển của chúng.

1. CƠ CHẾ GÂY TỔN THƯƠNG

Có rất nhiều nguyên nhân gây nên tổn thương các tạng trong ổ bụng: bị đánh, bị va

đập, bị đè ép, do nga từ trên cao, sức ép do nổ… Lực tác động vào các tạng theo 2 cơ chế chính: tác động trực tiếp và tác động gián tiếp. Tuy nhiên trong đa số các trường hợp tai nạn không thể phân biệt hai cơ chế vì có thể do cả hai.
1.1. Cơ chế tác động trực tiếp

Do các lực trực tiếp tác động lên thành bụng truyền đến các tạng. Do thành bụng phía trước và hai bên chỉ bao gồm cơ rất đàn hồi, mềm dẻo khi bị tai nạn bất ngờ nạn nhân thường không chủ động căng cơ chống đỡ nên lực tác động hầu như nguyên vẹn lên tạng bên trong. Nếu cơ thành bụng căng lên chống đỡ lực tác động thì lực tác động trực tiếp lên tạng giảm đi nhiều nhưng lại gây tăng áp ổ bụng đột ngột gián tiếp làm tổn thương một số tạng như bàng quang, cơ hoành… Lực tác
động đến từ phía sau sẽ gặp phải sự chống đỡ của cột sống và khối cơ lưng dày và khỏe nên sẽ làm tổn thương các bộ phận này trước rồi đến các tạng sau phúc mạc nhất là thận.
Các tạng có cấu trúc đặc, giòn như gan, lách, thận rất dễ bị nứt vỡ. Các tạng rỗng do tính chất đàn hồi ít bị tổn thương hơn. Tạng rỗng bị tổn thương chủ yếu khi bị kẹt


giữa lực tác động và một nền cứng đó chính là cột sống ở phía sau cho nên các vị trí

thường bị tổn thương là khung tá tràng, quai ruột nằm trước cột sống khi bị tác

động. Tạng rỗng còn dễ bị tổn thương khi trong lòng căng đầy ví dụ như dạ dày căng khi ăn no, ruột căng hơi, bàng quang đầy nước tiểu…khi có lực tác động gây tăng áp đột ngột dẫn đến rạn, vỡ.
Nếu lực tác động trên diện rộng như đè ép sẽ gây nên nhiều tổn thương phức tạp. Dấu tích để lại của lực tác động lên thành bụng có thể rõ ràng như sây sát, tụ máu hay bầm giập, vết thương nhưng đa phần không có dấu tích gì. Khi có tổn thương thành bụng nặng nguy cơ tổn thương tạng trong ổ bụng rất lớn.
1.2. Cơ chế tác động gián tiếp

Đây là cơ chế gây tổn thương không do lực tác động trực tiếp qua thành bụng vào các tạng. Khi cơ thể di chuyển với tốc độ cao trên các phương tiện giao thông nếu gặp tai nạn dừng đột ngột, cũng như bị rơi từ trên cao xuống, các tạng trong cơ thể
đang di chuyển với cùng một vận tốc cũng bị dừng đột ngột, nhưng còn di chuyển tiếp về phía trước theo quán tính. Các tạng trong cơ thể có khối lượng khác nhau, nặng nh− gan (1500 gr), lách (250 gr), đến các tạng nhẹ hơn như ruột, túi mật… khi dừng đột ngột sẽ có các quán tính khác nhau như vậy sẽ có sự giằng xé giữa các tạng, giằng xé giữa tạng và các phương tiện cố định (dây chằng, mạc treo, mạch máu…). Ngoài ra khi dừng đột ngột còn có hiện tượng va đập các tạng với thành bụng rồi dội ngược tương tự trong chấn thương sọ nao tuy nhiên do thành bụng đàn hồi và các tạng vững chắc hơn tổ chức nao nên không xảy ra đụng giập do hiện tượng này. Tổn thương thường gặp do cơ chế này là xé rách thanh mạc, bao tạng xung quanh chỗ bám các dây chằng, mạc dính vào tạng vì vậy đường rách thường nông có thể tự cầm máu nhưng cũng có thể chảy máu nhiều gây sốc nếu chỗ bám là mạch máu.
Trong cơ chế này thành bụng nguyên vẹn không có dấu tích tổn thương


1.3. Sức ép

Đây là một chấn thương đặc biệt. Lực tác động theo kiểu trực tiếp nhưng do áp suất lớn tăng đột ngột từ các vụ nổ làm không gian xung quanh trong đó có cơ thể người gian nở đột ngột rồi trở lại cũng rất nhanh, hiện tượng này gây hủy hoại các tạng rất lớn. Nhu mô các tạng bị tác động toàn bộ từ trung tâm đến ngoại vi, xung huyết,
đụng giập trên diện rộng.

1.4. Phối hợp các cơ chế

Trên thực tế trong một trường hợp tai nạn các tạng bị tổn thương do nhiều cơ chế gây nên ví dụ nạn nhân đang di chuyển với tốc độ cao dừng đột ngột, đập bụng vào các chướng ngại vật xung quanh như dây an toàn, thành ghế, tay lái xe, vật cứng nào đó… các tạng vừa bị giằng xé, vừa bị tác động trực tiếp.
Một số trường hợp xương chậu vỡ, xương sườn thấp bị gay do va đập là nguyên nhân tiếp theo chọc vào các tạng, rất hay gặp vỡ bàng quang, rách cơ hoành, rách gan, rách mạch máu tiểu khung… do cơ chế này
2. Các tổn thương cơ bản và tiến triển

2.1. Tụ máu dưới thanh mạc

Thanh mạc bao bọc tạng còn nguyên vẹn nhưng mạch máu tại chỗ hay lân cận bị vỡ chảy máu. Tùy theo mạch máu tổn thương nhỏ hay lớn dẫn đến khối máu tụ nhỏ hay lớn. Nếu các mạch máu nhỏ tổn thương, thanh mạc còn nguyên vẹn sẽ tạo nên
áp lực ngăn cản máu chảy tiếp, dễ tự cầm máu nên khối máu tụ thường nhỏ. Nếu mạch máu tổn thương lớn, nguồn chảy máu lớn sẽ hình thành khối máu tụ lớn lan rộng do tổ chức dưới thanh mạc lỏng lẻo không đủ ngăn cản chảy máu. Khối máu tụ lớn có thể chứa hàng lít máu, khi căng gian quá dẫn đến hiện tượng thẩm thấu huyết tương và thành phần hữu hình của máu vào ổ bụng thậm chí chảy máu khi thanh mạc bị nứt vỡ. Khi đó mặc dù không có tổn thương tạng trong ổ bụng nhưng có thể vẫn có nhiều dịch ổ bụng, dịch hồng đỏ hay là nước máu.


Nếu ở tạng đặc đó là hình thái tụ máu dưới bao. Nếu ở tạng rỗng là hình thái tụ máu mạc treo, tụ máu thanh mạc ruột. Nếu ở sau phúc mạc là tụ máu sau phúc mạc.
Trên vi thể sẽ thấy dày đặc các hồng cầu thoát mạch. Hồng cầu tan hủy sớm, chúng phồng to, mất màu và bị các thực bào ăn trong vòng 3-5 ngày, các hemoglobin được giải phóng và thoái biến để trở thành các hạt hemosiderin. Sau 15-20 ngày các hạt sắc tố sắt thấm vào kẽ mô liên kết và tồn tại ở đó, một số được đại thực bào ăn trở thành đại thực bào sắt. Các ổ chảy máu (máu tụ) thường tan biến không để lại dấu vết nhưng cũng có thể trở thành u hạt viêm kèm theo xơ hóa [1].
2.2. Rách thanh mạc, bao tạng

Thanh mạc, bao tạng bị rách đơn thuần chủ yếu do bị giằng xé theo cơ chế gián tiếp. Đường rách có thể nhỏ nhưng có thể lớn, một phần hay hết chu vi ruột. Do
đường rách nông không tổn thương mạch lớn nên tổn thương có thể tự cầm máu

được. Dù sao tổn thương cũng ít nhiều gây chảy máu để lại trong ổ bụng một lượng dịch nhất định.
2.3. Tụ máu, đụng giập nhu mô

Tổn thương xảy ra ở tạng đặc do một vùng cấu trúc tạng (tổ chức liên kết, mạch máu, ống tuyến…) bị phá vỡ, chảy máu, thường theo cơ chế tác động trực tiếp. Vùng tổn thương có thể to hay nhỏ, ở sâu hay ở nông, thông với đường vỡ, đường bài tiết hay không. Vùng đụng giập nhỏ hay sâu trong nhu mô, nên nhìn ngoài bề mặt không phát hiện được. Nếu vùng này lớn hay gần bề mặt sẽ thấy màu sắc thay
đổi thường là có máu tím của máu tụ, sờ bằng tay sẽ thấy mật độ vùng này mềm hơn so với vùng lành xung quanh. Vùng chảy máu lớn có thể làm cho tạng to ra, căng hơn, thậm chí nứt vỡ. Nếu đường bài tiết tổn thương thông với vùng đụng giập, chảy máu sẽ biểu hiện bằng đái máu (vỡ thận), chảy máu đường mật (vỡ gan)… Vùng tụ máu, đụng giập có thể có nhiều hướng tiến triển
* Đại thể

- Tự tiêu đi không để lại dấu vết: khi kích thước vùng tổn thương nhỏ, các hồng cầu thoát quản, tổ chức chết sẽ được đại thực bào tiêu hết.


- Tụ máu dạng nang (nang giả): thường do chảy máu lớn, có ranh giới. Máu chưa kịp tiêu biến hết nhưng xung quanh đa xơ hóa tạo thành vỏ xơ trắng nhạt, dịch trong nang lỏng màu máu đen hay hay vàng nhạt và dẫn đến không màu. Nếu ổ máu tụ này nhiễm khuẩn sẽ tạo nên ổ áp xe, có thể tự vỡ hay phải dẫn lưu.
* Vi thể

- Hoại tử đông: vùng đụng giập do cấu trúc mô bị phá hủy, thiếu máu hình thành ổ hoại tử, mới đầu ổ hoại tử có màu xám đục mật độ chắc. Trên vi thể thấy các mảnh bào tương toan tính tập trung thành cục hay mảng. Rải rác bên trong có các mảnh nhân, tạo thành những thể bắt màu. Người ta còn có thể nhận ra cấu trúc mô cũ đặc biệt là cấu trúc mô đệm, cách sắp xếp của tế bào, hình ảnh những sợi chun của huyết quản. Tương lai của hoại tử đông cũng là nhuyễn hóa và tiêu lỏng dần do tác dụng của men tiêu hóa [1].
- Hoại tử lỏng hay nhuyễn hóa: trước tiên ổ hoại tử có màu xám đục sau đó nhuyễn hóa và nhanh chóng bị hóa lỏng do tác dụng của men tiêu hóa. Trên vi thể thấy cấu trúc mô bị tiêu biến trong đám vỏ cấu trúc kém bắt màu với phẩm nhuộm. Khi bị nhiễm khuẩn ổ hoại tử lỏng này sẽ hình thành ổ áp xe.


IBEw71Tdcp1XE06
Music ♫

Copyright: Tài liệu đại học © DMCA.com Protection Status