Download miễn phí Đề tài Ứng dụng chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc lồng ngực vào chẩn đoán thuyên tắc phổi



Hạnchếcóthểsửachữa:
–mắctiền
–cóliềuchiếuxạcao
–khôngbêngiườngbệnh
–cónhiềuđòihỏikhắtkhevềmặtkỹthuật
–thươngtổncácđộngmạchphổidướiphânthuỳ
–đọckếtquảkhó: đốichiếulâm sàng, phối hợpý
kiếnbácsĩhìnhảnh họcvàbácsĩlâmsàng
• CT scan xoắnốc thực sựlà mộtphươngtiện
hữuích, thích hợpchochẩnđoánthuyêntắc
phổitrongthựctiễnViệt Nam


http://s1.liketly.com/flash/edoc/http:--s1.doc.edu.vnjh2i1fkjb33wa7b577g9lou48iyvfkz6-swf-2015-08-20-de_tai_ung_dung_chup_cat_lop_dien_toan_xoan_oc_long_nguc_vao.jpR1HHGvBR.swf /tai-lieu/de-tai-ung-dung-chup-cat-lop-dien-toan-xoan-oc-long-nguc-vao-chan-doan-thuyen-tac-phoi-81170/


Để tải tài liệu này, vui lòng Trả lời bài viết, Mods sẽ gửi Link download cho bạn ngay qua hòm tin nhắn.

Ket-noi - Kho tài liệu miễn phí lớn nhất của bạn


Ai cần tài liệu gì mà không tìm thấy ở Ket-noi, đăng yêu cầu down tại đây nhé:
Nhận download tài liệu miễn phí

Tóm tắt nội dung tài liệu:

Ứng dụng chụp cắt lớp điện
tóan xoắn ốc lồng ngực vào
chẩn đoán thuyên tắc phổi
Lê Thượng Vũ, B.S., Th.S.
Đặng Vạn Phước, G.S., T.S., B.S.
ĐẶT VẤN ĐỀ
• Thuyên tắc phổi
– 1/3 bệnh lý thuyên huyết khối: 1/1000
– khoảng 1% số nhập viện
– 55 000 tử vong/ năm: 3rd /tim mạch
• Điều trị: hiệu quả
• Chẩn đoán
– Tồn tại chẩn đoán lầm/bỏ sót
– 70% không được nghĩ đến trên lâm sàng
• Việt nam: chủng tộc châu Á-Thái bình dương
?
ĐẶT VẤN ĐỀ
• Các phương tiện chẩn đoán hiện tại
– Triệu chứng lâm sàng/Yếu tố nguy cơ
– X quang, ECG, Khí máu
– Xạ hình thông khí/tưới máu (PIOPED)
–CT scanner xoắn ốc
–Chụp mạch máu phổi cản quang
ĐẶT VẤN ĐỀ
• Chụp cản quang hệ mạch máu phổi
– Tham khảo
– Xâm lấn
–Mắc tiền
–Đội ngũ thầy thuốc kinh nghiệm
– Tần suất biến chứng nghiêm trọng 0,5-
13% bao gồm tử vong
73%
ĐẶT VẤN ĐỀ
• CT scanner xoắn ốc
– 1992 bởi Remy-Jardin với độ nhạy 100%,
độ đặc hiệu 98%
–Nhiều nghiên cứu: độ nhạy 70-87%, độ
đặc hiệu 91-95%
–An tòan
–Nhanh chóng
– Sẵn có
– Lợi điểm với bệnh đi kèm
ĐẶT VẤN ĐỀ
• CT scanner xoắn ốc/ Việt nam
– Sẵn có duy nhất
– 2003
• Mục tiêu
– Tính khả thi
– Tính an tòan
– Tính hiệu quả
– Thuận lợi- Khó khăn
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• Nghiên cứu mở, tiền cứu
• Bệnh nhân
– Tiêu chuẩn chọn bệnh
9Tất cả bệnh nhân nhập viện từ 6/2003 đến
11/2004
9Lâm sàng nghi ngờ TTP: điểm lượng giá nguy
cơ lâm sàng trung bình đến cao và/hoặc
ddimers dương tính
9Đồng ý tham gia nghiên cứu
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• Bệnh nhân
– Tiêu chuẩn loại trừ
9Phụ nữ có thai, trẻ em dưới 15 tuổi
9Những bệnh nhân được điều trị kháng
đông hiệu quả
9Những bệnh nhân suy thận và/hay dị ứng
iốt
9Bệnh tim có luồng thông phải trái
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• Nguy cơ/xác xuất lâm sàng:
–Các triệu chứng lâm sàng
– Các yếu tố nguy cơ
– Cận lâm sàng bên giường bệnh
9X quang ngực
9Khí máu động mạch
9Điện tâm đồ
9Siêu âm tĩnh mạch 2 chi dưới
9Siêu âm tim
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• Điểm Wells hiệu chỉnh
và phân nhóm nguy cơ
lâm sàng theo Wells
Triệu chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu 3.0
Chẩn đoán khác ít khả năng hơn thuyên tắc phổi 3.0
Nhịp tim > 100 1.5
Bất động hay phẫu thuật trong vòng 4 tuần trước 1.5
Tiền căn huyết khối tĩnh mạch sâu/thuyên tắc phổi 1.5
Ho máu 1.0
Ung thư 1.0
Xác suất/Nguy cơ Điểm
Cao > 6
Trung bình 2-6
Thấp < 2
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• Cận lâm sàng bên giường bệnh trong chẩn đoán
Nghĩ nhiều thuyên tắc nếu
Bóng mờ tam giác tựa đáy vào màng phổi/ X quang phổi
Giảm giường mạch phổi/ X quang phổi
Cắt cụt động mạch phổi/ X quang phổi
Tăng gánh thất phải /ECG
Tăng gánh thất phải /Siêu âm tim
Huyết khối tĩnh mạch chi dưới đọan gần/ Doppler TM
Ít nghĩ thuyên tắc nếu không có
Một trong các triệu chứng thở nhanh, khó thở, đau ngực
Giảm oxy máu +/- tăng AaDO2
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
phác đồ tiếp cận
Lâm sàng gợi ý
Nguy cơ lâm sang thấp Nguy cơ lâm sàng trung bình Nguy cơ lâm sàng cao
DDimers
Loại trừ chẩn đoán
CT scanner xoắn ốc
Chẩn đoán âm,
gợi ý chẩn đoán khác Chẩn đoán dương
Điều trịPhù hợp lâm sàng Không phù hợp lâm sàng
Đọc lại với BS X quang
hay chụp lại CT scanner
(+)(-)
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
CT scanner xoắn ốc
• Thời điểm
– Cấp cứu
– Enoxaparine 0,1mg/10kg /12giờ
• trừ chống chỉ định
• cho đến khi không đủ bằng chứng kết luận thuyên tắc phổi
• Kỹ thuật
– Tốt nhất dùng máy đa bản tiếp nhận (multislice) Sensation 4
hay máy xoắn ốc khác
– Trường chụp phải đủ rộng (ít nhất từ đỉnh cung động mạch
chủ đến vòm cơ hòanh)
– Collimation thấp nhất có thể (≤2,5mm) (nín thở)
– Thời gian giữa bơm cản quang và chụp cách khỏang 15 giây
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
CT scanner xoắn ốc
• Đọc kết quả
– Kết quả được phân tích bởi BS hình ảnh học
– Đối chiếu lâm sàng bởi BS lâm sàng
– Thống nhất, phù hợp lâm sàngỈ kết luận
– Không thống nhấtỈ đọc trên máy, hội chẩn lại
chuyên gia
• Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định
– Hình ảnh khuyết thuốc cản quang ở các động
mạch phổi
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
CT scanner xoắn ốc
• Hình ảnh gợi ý
– Hình ảnh đông đặc đáy dựa vào màng phổi
– Xẹp phổi hình chêm, dạng đĩa
– Tràn dịch màng phổi…
• Độ nặng: động mạch có tắc gần trung tâm
• Khác: bệnh sẵn có/đi kèm; biến chứng chụp
CT scanner nếu có
KẾT QUẢ và BÀN LUẬN
Đặc điểm dịch tễ học
9 35 bệnh nhân
9 tuổi trung bình: 53 ± 20 (17-85)
9 19/35 nữ chiếm tỷ lệ 54,3%
9 nguy cơ lâm sàng
¾5/35 (14,3%) thấp
¾21 (60%) trung bình
¾9 (25,7%) cao
9 Thuyên tắc phổi (TTP) 19/35 (54%) > 30%
KẾT QUẢ và BÀN LUẬN
Các yếu tố nguy cơ
9 tuổi
9 ung thư (40%) phổ biến nhất
9 bệnh lý thuyên huyết tắc từ trước 2nd
9 bất động kéo dài (kèm tai biến mạch máu não, liệt)
9 phẫu thuật ổ bụng (mổ tắc mạch mạc treo, viêm ruột
thừa)
9 phẫu thuật chỉnh hình (thay khớp háng)
9 chấn thương (gãy cổ xương đùi)
9 suy hô hấp (bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẹn mãn tính)
9 suy tĩnh mạch mạn
9 hội chứng thận hư
KẾT QUẢ và BÀN LUẬN
Các triệu chứng lâm sàng
Có thuyên tắc Không có thuyên tắc
Tuổi 55,1±17,1 55,2±26,3
Nam 47,4% 28,6%
Điểm Wells 6,1±2,1 3,6±2,6
Nhiệt độ 37,6±0,7 37,5±0,1
Khó thở 75% 33%
Thở nhanh 62% 34%
Đau ngực 50% 32%
Ho máu 26% 0%
Tim nhanh 58% 100%
Ngất 12,5% 0%
TM cỗ nổi 18% 33%
KẾT QUẢ và BÀN LUẬN
Các cận lâm sàng
Có thuyên tắc Không có thuyên tắc
Xẹp phổi hình chêm 33% 13%
Giảm giường mạch phổi 27% 0%
Cắt cụt đmp 30% 0%
Tăng gánh P/ECG 42,1% 14,3%
Tăng gánh P/SAT 60% 0%
Huyết khốiTM/ Doppler 52,6% 50%
Huyết khối buồng tim 9,1% 0%
Huyết khối ĐMP/SAT 18,2% 0%
Huyết khối ĐMP/CT* 100% 0%
KẾT QUẢ và BÀN LUẬN
Lâm sàng gợi ý
Nguy cơ lâm sang thấp Nguy cơ lâm sàng trung bình Nguy cơ lâm sàng cao
DDimers
Loại trừ chẩn đoán
CT scanner xoắn ốc
Chẩn đoán âm,
gợi ý chẩn đoán khác Chẩn đoán dương
Điều trịPhù hợp lâm sàng Không phù hợp lâm sàng
Đọc lại với BS X quang
hay chụp lại CT scanner
(+)(-)
35
10
5
26+2+2+22
1511
4
7 4 19
3
KẾT QUẢ và BÀN LUẬN
Tính khả thi
• 2+2+2
• 2 không thể làm CT scanner
– 1 có thai
– 1 chóang diễn tiến xấu đến tử vong (SAT)
• 2 không đủ điều kiện làm
– 1 nghèo
– 1 neo đơn
• 2 làm CT scanner, không đạt
¾28/32 (87,5%) bệnh nhân thực hiện được CT
scanner Ỉ 93,7%
4 bệnh nhân
viêm tắc tĩnh
mạchỈ điều
trị kháng đông
KẾT QUẢ và BÀN LUẬN
Lâm sàng gợi ý
Nguy cơ lâm sang thấp Nguy cơ lâm sàng trung bình Nguy cơ lâm sàng cao
DDimers
Loại trừ chẩn đoán
CT scanner xoắn ốc
Chẩn đoán âm,
gợi ý chẩn đoán khác Chẩn đoán dương
Điều trịPhù hợp lâm sàng Không phù hợp lâm sàng
Đọc lại với BS X quang
hay chụp lại CT scanner
(+)(-)
35
10
5
26+2+2+22
1511
4
7 4 19
3
KẾT QUẢ và BÀN LUẬN
Tính hiệu quả
o 2/19 huyết khối/ SAT
o 19/19 huyết khối/ CT scanner
• Ỉ 17/19 phương tiện chẩn đoán duy nhất
giúp quan sát được cục huyết khối
• 19/ 26 chẩn đoán dương (73%)
• Độ nhạy, đặc hiệu?
KẾT QUẢ và BÀN LUẬN
Mức tắc nghẽn
KIỂU HÌNH TẦN SỐ
HUYẾT KHỐI ĐMP GỐC 3
HUYẾT KHỐI 2 ĐMP PHẢI VÀ TRÁI 6
HUYẾT KHỐI 1 ĐMP 3
HUYẾT KHỐI 1 ĐMP + 1 ĐM THÙY 3
HUYẾT KHỐI ĐM THÙY 4
HUYẾT KHỐI ĐM DƯỚI PHÂN THÙY 0
• + dự trữ tim phổi: tiên lượng độ nặng
• Ưu thế ở các động mạch phổi gần trung tâm
• ? Ỉđộng mạch dưới phân thùy
KẾT QUẢ và BÀN LUẬN
Bệnh khác/đi kèm
• 10/19 (57%) thuyên tắcỈ bệnh kèm theo
– ung thư gan 2
– ung thư giáp 1
– ung thư di căn phổi 2
– ung thư phổi 2
– tụ máu trung thất sau mở khí quản 1
– bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính 1
– dãn phế quản 1
• 6/7 (85,7%) không thuyên tắcỈ chẩn đoán khác
– ung thư phổi 2
– tràn dịch màng phổi trái do ung thư tụy 1
– u trung thất nghi lymphoma 2
– viêm phổi 1
• 16/26 (61,5%) Ỉ chẩn đoán phân biệt/bệnh đi kèm
KẾT QUẢ và BÀN LUẬN
• Tính an tòan
– Không biến chứng nghiêm trọng
– Yvăn: suy thận do chụp cản quang với iốt.
• Tính sẵn có
–Hiện diện tại nhiều BV trong thành phố/tỉnh
–Duy nhất thực hiện được tại VN
KẾT QUẢ và BÀN LUẬN
Kỹ thuật
• Các khuyết điểm:
– liều chiếu xạ cao
– phải dùng cản quang
– giá thành cao
– các khó khăn về kỹ thuật chụp và đọc kết
quả
9partial volume effects
9chọn thời gian tiềm sau bơm cản quang
94/11 âm tính có TTP
KẾT LUẬN
• Thuyên tắc phổi là bệnh chẩn đoán khó / khó
hơn do không thường gặp
• Ưu điểm nổi bật:
– Hiệu quả
919 trường hợp thuyên tắc
9chẩn đoán xác định: thấy cục huyết khối
9chẩn đoán mức độ lan rộng của nghẽn tắc
9chẩn đoán các tổn thương phối hợp đi kèm
9hiệu quả trên những bệnh nhân có bệnh tim phổi sẵn có
– Khả thi
– Sẵn có
– An tòan
KẾT LUẬN
• Hạn chế có thể sửa chữa:
– mắc tiền
– có liều chiếu xạ cao
– không bên giường bệnh
– có nhiều đòi hỏi khắt khe về mặt kỹ thuật
– thương tổn các động mạch phổi dưới phân thuỳ
– đọc kết quả khó: đối chiếu lâm sàng, phối hợp ý
kiến bác sĩ hình ảnh học và bác sĩ lâm sàng
• CT scan xoắn ốc thực sự là một phương tiện
hữu ích, thích hợp cho chẩn đoán thuyên tắc
phổi trong thực tiễn Việt Nam
CT multidetector
CT multidetector
CT multidetector
...

---