Download miễn phí Chiến lược điều trịtrong chiến lược điều trịtrong hội chứng động mạch vành hội chứng động mạch vành cấp



Trongsố sốBN nhập nhậpviện việnđược đượcdự dựtrùkhôngcan thiệp thiệpsớm sớm,
clopidogrelkết kết hợp hợpaspirin (ASA) càngsơm sơmcàngtốt tốt từ từlúc
nhập nhậpviện việnđến đếntối tối thiểu thiểu1 tháng(Level of Evidence: A) vàtối tối
đa đa9 tháng(Level of Evidence: B)
Những Nhữngbệnh bệnhnhânđược đượcdự dựtrùcan thiệp thiệpmạch mạchvànhqua da,
clopidogrelcần cầnđược đượcbắt bắt đầu đầuvàduytrìchođến đếnítnhất nhất 1
tháng(Level of Evidence: A) vàcóthể thểlên đến đến9 thángđối đối với với
bệnh bệnhnhânkhôngcónguycơ cơxuất xuất huyết huyết cao(Level of
Evidence: B)
Clopidogrelcần cầnchocácbệnh bệnhnhânnhập nhậpviện việnkhôngthể thểdùng
ASA vìdị dị ứng ứnghay hoặckhôngdụng dụngnạp nạpđường đườngtiêuhóa. (Level
of Evidence: A


http://s1.liketly.com/flash/edoc/http:--s1.doc.edu.vnjh2i1fkjb33wa7b577g9lou48iyvfkz6-swf-2015-08-20-chien_luoc_dieu_tritrong_chien_luoc_dieu_tritrong_hoi_chung.kOab92cCxv.swf /tai-lieu/chien-luoc-dieu-tritrong-chien-luoc-dieu-tritrong-hoi-chung-dong-mach-vanh-hoi-chung-dong-mach-vanh-cap-81183/


Để tải tài liệu này, vui lòng Trả lời bài viết, Mods sẽ gửi Link download cho bạn ngay qua hòm tin nhắn.

Ket-noi - Kho tài liệu miễn phí lớn nhất của bạn


Ai cần tài liệu gì mà không tìm thấy ở Ket-noi, đăng yêu cầu down tại đây nhé:
Nhận download tài liệu miễn phí

Tóm tắt nội dung tài liệu:

onal Heart Centre of Singapore
8 June 2005
The Seventh Scientific Cardiology Conference
Bệnh tim
thiếu máu
cục bộ
Cơn đau thắt ngực ổn định
Cơn đau thắt ngực
không ổn định
Nhồi máu cơ tim
“Heart Attack”
Đột tử
do tim
Suy tim
sung huyết
Thiếu máu cơ tim yên lặng
Hội chứng
Mạch vành cấp
XÓI MÒN – bóc tách / xói mòn xuất hiện trên bề mặt nội mạc
VỠ – lỗ thủng hay rách thường ở đỉnh mảng xơ vữa giàu lipid
Tăng hoạt tính viêm bên trong lòng mảng xơ vữa
Đau ngực
Không do tim Do tim
Thiếu máu cục bộ Không thiếu máu cục bộ
Hội chứng mạch vành cấp
HC mạch vành cấp không ST chênh lên Nhồi máu cơ tim ST chênh lên
Cơn đau thắt ngực không ổn định
NHỒI MÁU CƠ TIM
Không sóng Q Có sóng Q
Lâm sàng
Chẩn đoán
ECG
Markers
Sinh hóa
Chẩn đoán
xác định
Markers chẩn đoán trong
Bệnh động mạch vành
Cơn đau thắt
ngực ổn
địnhị
Cơn đau thắt
ngực không
ổn địnhị
NMCT không
sóng Q
NMCT có
sóng Q
NMCT
ST chênh lên
l
CK-MB
Troponin T or I
HC mạch vành cấp
không ST chênh lên
l
Antman EM. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook in Cardiovascular Medicine, 5th ed. Philadelphia, Pa: WB
Saunders; 1997.
Prevent thrombosis
• antiplatelet therapy
• antithrombin therapy
• other anticoagulation
system manipulation Treat and prevent complications
of acute ischemia and necrotic
myocardium
• beta-blockers
• ? antiarrhythmic agents
• AICD
Open artery if
totally occluded
• thrombolytics
• primary PTCA
Promote healing
• ACE inhibitor
• ? antireperfusion injury
agent
Promote vasodilatation
• nitrates
• ? calcium channel blockers
Reduce recurring trigger
• bed rest
• BP control
• beta blockade
Prevent thrombosis
• antiplatelet therapy
• antithrombin therapy
• other anticoagulation
system manipulation Treat and prevent complications
of acute ischemia and necrotic
myocardium
• beta-blockers
• ? antiarrhythmic agents
• AICD
Open artery if
totally occluded
• thrombolytics
• primary PTCA
Promote healing
• ACE inhibitor
• ? antireperfusion injury
agent
Promote vasodilatation
• nitrates
• ? calcium channel blockers
Reduce recurring trigger
• bed rest
• BP control
• beta blockade
Tái tưới máu
Mục tiêu: phục hồi
► Lưu lượng mạch vành, và
► Tưới máu cơ tim
Tái tưới máu bằng thuốc
Điều trị tiêu sợi huyết
Điều trị chống kết tập tiểu cầu
► Aspirin; ticlopidine / clopidogrel
► Ức chế thụ thể GP 2b3a
Điều trị kháng đông
► Heparin không phân đoạn
► Heparin trọng lượng phân tử
thấp
► Kháng thrombin khác
Tái tưới máu cơ học
Nong bằng bóng
Đặt Stent
Điều tri thuốc hỗ trợ
Những công cụ khác
Độ đặc hiệu
Fibrin
i
i i
Cấu trúc phân tử của
Tiêu sợi huyết
TNK-tPAt-PAr-PA / n-PA / SK
TNK t-PA (tenecteplase) r-PA (reteplase)
t-PA (alteplase) n-PA (lanoteplase)
Những nghiên cứu lớn so sánh tỉ lệ tử vong 30 hoặc
35 ngày giữa các thuốc tiêu sợi huyết
12
9.2
7.4
6.3
7.2 7.5
9.5 9
6.6 6.77
6.15 6.17
0
2
4
6
8
10
12
ISIS-2 GUSTO-I GUSTO-III INJECT InTIME-2 ASSENT- 2
.
.
.
. .
.
. .
. .
I I - -I -III I I I - -
SK SK t-PA t- SK r-PA r-t-PA r-PAt- r- t-PA n-PAt- -Thuốc
*
P=NS
T
ỉ
l
ệ
t
ử
v
o
n
g
%
T
ỉ
l
ệ
t
ử
v
o
n
g
%
TNK -
tPA
-
t
Placebol
t-PAt-
2P<0.00001. P=NS P=NSP=0.001. P=NS
*XH nặng ít hơn với
TNK-tPA
(4.7% vs 5.9%;
P=0.0002).
* nặng ít h n v i
-t
(4.7 vs 5.9 ;
=0.0002).
P=NS
Hiệu quả
tương dương
i
t
Hiệu quả
vuợt trội
i
t tr i
*Tỉ lệ XH nội sọ cao
hơn với n-PA
(0.62% vs 1.13%;
P=0.003).
* ỉ lệ nội sọ cao
h n v i n-
(0.62 vs 1.13 ;
=0.003).CM Gibson, 2000 i s ,
60 60 57
63
0
20
40
60
80
100
tPA rPA NPA TNK
40
Bức tường
90 phút:
60% TIMI 3 sau
điều trị
%
T
I
M
I
3
F
l
o
w
Tắc nghẽn Thấm qua Dòng chảy chậm TướI máu bình thường
TIMI 0 TIMI 1 TIMI 2 TIMI 3
%
T
ỉ
l
ệ
t
ử
v
o
n
g
%
T
ỉ
l
ệ
t
ử
v
o
n
g
9.3%
6.1%
3.7%
p<0.0001 vs TIMI 0/1
p<0.0001 vs TIMI 2
P=0.003 vs TIMI 0/1
T
e
a
m
2
T
e
a
m
2
T
e
a
m
2
T
e
a
m
2
T
e
a
m
2
T
e
a
m
2
G
e
r
m
a
n
G
e
r
m
a
n
G
e
r
m
a
n
G
e
r
m
a
n
G
e
r
m
a
n
G
e
r
m
a
n
G
U
S
T
O
1
G
U
S
T
O
1
G
U
S
T
O
1
G
U
S
T
O
1
G
U
S
T
O
1
G
U
S
T
O
1
T
A
M
I
1
-
7
T
A
M
I
1
-
7
T
A
M
I
1
-
7
T
A
M
I
1
-
7
T
A
M
I
1
-
7
T
A
M
I
1
-
7
T
I
M
I
1
,
4
5
,
1
0
B
T
I
M
I
1
,
4
5
,
1
0
B
T
I
M
I
1
,
4
5
,
1
0
B
T
I
M
I
1
,
4
5
,
1
0
B
T
I
M
I
1
,
4
5
,
1
0
B
T
I
M
I
1
,
4
5
,
1
0
B
CM Gibson 1998 in Acute Coronary SyndromesCỡ mẫu của nghiên cứu Pooled : 5,498
0
2
4
6
8
10
12
10 16 33 34 44 2784 13 19 9 15 18 29 34
Khôi phục dòng chảy mạch máu thượng tâm mạc “bình thường”
cho kết quả tốt hơn
i ì
Tần suất chỉ đạt
71%
64 tuổi Ch/
nam
NMCT thành
dưới giờ thứ 4
Huyết khối động
mạch vành phải
ở đoạn gần gây
tắc nghẽn dòng
máu
Hút huyết khối
với catheter Export®
(Percusurge® system)
Sau hút huyết khối
Sau đặt stent
động mạch
vành phải
Dòng chảyTIMI 3 Stone et al. Circ 2000; 102: II-664,Barragan et al Circ 2000; 102: II-662
p = 0.04 p = NS
p = 0.01 p = NS
ADMIRAL CADILLAC
5.4
87.6
20.3
93.8
16.8
93.1
23.8
96.1
0
25
50
75
100
Lúc vào
nghiên cứu
Kết quả
sau cùng
T
ầ
n
s
u
ấ
t
(
%
)
Stent, không dùng Abx Stent, có dùng Abx
Kết quả
sau cùng
Lúc vào
nghiên cứu
p = 0.01
p = 0.04 p = NS
p = NS
Tử vong Tử vong, trừ
SHOCK data
NMCT tái phát
Không tử vong
TMCB
tái phát
Đột quỵ
chung
Đột quỵ
do XH
XH
nặng
Tử vong, NMCT
tái phát không
tử vong, hay
Đột quỵ
“ Can thiệpMV qua da tiên phát – nong
và/hay đặt stent có hay không có dùng tiêu
sợi huyết trước đó, là biện pháp được ưa
chuộng khi chúng ta có thể thực hiện thủ thuật
trong vòng 90 phút đầu kể từ lúc liên lạc được
với nhân viên y tế.”
ESC Task Force on the Mx of AMI , 2003
yếu tố thời gian
ekip kinh nghiệm và
có đội ngũ hỗ trợ
những trung tâm can thiệp
mạch vành với số lương lớn
Open artery if
totally occluded
• thrombolytics
• primary PTCA
Enhance myocardial salvage
• distal protection device for primary PTCA
• hypothermia
• hyperbaric oxygen
• anti-cytokines / anti-inflammatory therapy
• pharmacologic agent e.g adenosine, nicorandil
Cơ chế của tái tưới máu kém
TSH/Can thiệp
MV
Tắc nghẽn vi mạch Tổn thương do tái tưới máu?
Huyết khối
Vi huyết khối
do tiểu cầu
thuyên tắc do
mảng xơ vữa
Tắc nghẽn Co thắt
Hoại tử
cơ tim
Phù mô
Co thắt
vi mạch
Nút
bạch cầu
Gốc O2
tự do
Hori M et al. Am J Physiol 1986: 250
Tắc nghẽn vi mạch
Dòng chảy thượng tâm mạc được duy trì hay thậm chí tăng do tăng
lượng máu ở các vùng nhỏ cơ tim quanh chỗ thuyên tắc, kèm shunt quanh
vùng tắc nghẽn
Can thiệp MV tiên phát qua da
trong NMCT ST chênh lên tại
National Heart Centre of
Singapore
Primary PTCA for STEMI in NHC
0
50
100
150
200
250
300
2000 2001 2002 2003 2004
Cases
In-hospital
mortality
Tiểu cầu Quá trình
Đông máu
Đông máu
tự nhiên
Hệ thống ly
giải Fibrin
NÚT
FIBRIN
Reperfusion
Pharmacological reperfusion
Fibrinolytic therapy
Antiplatelet therapy
► Aspirin; ticlopidine / clopidogrel
► GP 2b3a inhibitor
Anticoagulant thepary
► Unfractionated heparin
► Low-molecular-weight heparin
► Other thrombin inhibitors
Mechanical reperfusion
Balloon angioplasty
Stenting
Adjunctive pharmacotherapy
Other devices
NMCT, không CCĐ tiêu sợi huyết, <6h, ASA
Không dùng abciximab abciximab
Reteplase
đủ liều
Giảm liều
reteplase
Heparin
liều chuẩn
Heparin
liều thấp
( N= 8260 ) ( N= 8328 )
Lancet 2001; 357: 1905-14
0.5
1.1
0.4
1.2
0.3
1.5
0.4
2.1
0
1
2
3
%
b
ệ
n
h
n
h
â
n
%
b
ệ
n
h
n
h
â
n
Liều Reteplase chuẩn (n = 8260)
Abciximab + ↓ Liều Reteplase (n = 8328)
p = 0.66
75 tuổi> 70 tuổi < 75 tuổi
GUSTO-V : Xuất huyết não
* Sự tương tác có ý nghĩa khác biệt ở hai nhóm bệnh nhân trên và dưới 75 tuổi; p = 0.033. * t t ĩ i t i tr i t i; . .
p = 0.53
p = 0.27*
p = 0.069*
Lancet 2001; 357:1905-14
ASSENT-3 Trial Design
ST-Segment Elevation AMI (6095 patients)
Randomized
150-325 mg Aspirin (daily)
Half-Dose TNK-tPA
Plus Abciximab
Plus Low-Dose Heparin
Full-Dose TNK-tPA
Plus Weight-Adjusted
Heparin
Full-Dose TNK-tPA
Plus Enoxaparin
Lancet 2001; 358: 605-13
N=2040 N=2017 N=2038
ASSENT 3: Tỉ lệ tử vong 30 ngày, Tái nhồi
máu, thiếu máu cục bộ kháng trị
11.4% 11.1%
15.4%
0.0%
5.0%
10.0%
15.0%
20.0%
TNK + TNK + TNK
. .
.
.
.
.
.
.
Enoxaparin Abciximab
%
N
g
u
y
c
ơ
t
ử
v
o
n
g
3
0
n
g
à
y
/
T
M
C
B
k
h
á
n
g
t
r
ị
%
N
g
u
y
c
ơ
t
ử
v
o
n
g
3
0
n
g
à
y
/
T
M
C
B
k
h
á
n
g
t
r
ị
3 way P=0.0001
p=0.0002*
p=0.0009*
25.5%
36.9%
28.0%
0.0%
5.0%
10.0%
15.0%
20.0%
25.0%
30.0%
35.0%
40.0%
TNK + TNK + TNK
.
.
.
.
.
.
.
. ...

---