Cập nhật về điều trị tăng huyết áp: Tầm quan trọng của phối hợp thuốc

Download miễn phí Cập nhật về điều trị tăng huyết áp: Tầm quan trọng của phối hợp thuốc





B/n TVL, nam65 tuổi, nặngcân, nhậpviệngiờ thứ6 vì

đaungựcnặngkèmóimửa.

Tiềnsử: -khôngthuốclá, khôngĐTĐ

-suyễn(+); THA nhẹ(điềutrịlợitiểu)

Lo lắng, toátmồhôi.





Để tải tài liệu này, vui lòng Trả lời bài viết, Mods sẽ gửi Link download cho bạn ngay qua hòm tin nhắn.

Ket-noi - Kho tài liệu miễn phí lớn nhất của bạn


Ai cần tài liệu gì mà không tìm thấy ở Ket-noi, đăng yêu cầu down tại đây nhé:
Nhận download tài liệu miễn phí

Tóm tắt nội dung tài liệu:


CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP :
TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC
(Updates in the management of systemic hypertension :
the importance of drugs combination)
PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh
Viện Tim TP. HCM
2CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC
Tần suất tăng huyết áp ở 3 quần thể
dân chúng 2000-2001
TL : Gu D et al. Hypertension 2002 ; 40 : 925
3CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC
Nguy cơ tử vong tim mạch theo mức độ HA
tâm thu và HA tâm trương
TL : Domanski M et al. JAMA
2002 ; 287 : 268
4CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC
Bệnh án 1
B/n TVL, nam 65 tuổi, nặng cân, nhập viện giờ thứ 6 vì
đau ngực nặng kèm ói mửa.
Tiền sử: - không thuốc lá, không ĐTĐ
- suyễn (+); THA nhẹ (điều trị lợi tiểu)
Lo lắng, toát mồ hôi.
5CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC
Bệnh án 1 (2)
HA = 250/140 cả 2 tay ; M = 102/ph, đều
ATTthu 3/6 trước tim ; T4 (+) ; ran ẩm đáy phổi
Đáy mắt : không xuất huyết ; không xuất tiết
Phim ngực : tim lớn ; phù phổi nhẹ
ECG : - Gợi ý NMCT cấp vùng trước
- Dầy thất trái, tăng gánh tâm thu
MBCK ↑ ; troponin bình thường
6CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC
Các vấn đề của b/n TVL
NMCT cấp?
Sử dụng thuốc tiêu sợi huyết?
Thuốc hạ HA nào nên sử dụng?
Thông tim can thiệp?
Có nên thử lại Troponin?
7CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC
Các vấn đề của tha nặng và NMCT cấp (1)
Thuốc tiêu sợi huyết và thuốc chẹn thụ thể GP IIb/IIIa: chống chỉ
định khi HA > 180/110mmHg (nguy cơ xuất huyết não)
Có thể THA ác tính kèm NMCT cấp
ECG bất thường từ trước do THA có thể che dấu TMCB diễn tiến
TL: Lee WK, Lip GYH. Cardiology, Mosby 2nd ed 2004, p 574.
8CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC
Các vấn đề của tha nặng và NMCT cấp (2)
Dầy thất trái do THA: gia tăng biến chứng tim và đột tử do tim.
Cần tìm nguyên nhân THA (td: hẹp ĐM thận, u tủy thượng thận, bóc
tách ĐMC)
Nguy cơ cao bóc tách ĐMC hay ĐMV khi thông tim (do THA nặng)
TL: Lee WK, Lip GYH. Cardiology, Mosby 2nd ed 2004, p 574.
9CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC
Các biến cố cần cấp cứu do THA trên
b/n NMCT cấp
Bệnh não do THA
Nhồi máu não
Xuất huyết nội sọ, xuất huyết dưới màng nhện
Suy thất trái và phù phổi cấp
Bóc tách ĐM
Suy thận cấp
Thiếu máu tán huyết do vi mạch (microangiographic
hemolytic anemia)
TL: Lee WK, Lip GYH. Cardiology, Mosby 2nd ed 2004, p 575.
10
CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC
Điều trị b/n NMCT cấp kèm THA nặng (1)
Không thuốc tiêu sợi huyết khi HA > 180/110mmHg. Tốt
nhất chỉ nên sử dụng khi HA < 160/100mmHg.
Tránh giảm HA nhanh quá (không adalat ngậm)
Hạ HA = - furosemide
- nitrate TTM
- chẹn bêta TTM (td: esmolol ) 50-200mcg/ph
hay chẹn bêta uống: metoprolol 50mg/mỗi 6 giờ
11
CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC
Điều trị b/n NMCT cấp kèm THA nặng (2)
Nong ĐMV tiên phát
Aspirin + clopidogrel
Ức chế men chuyển
Statins
12
CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC
Điều trị b/n TVL (1)
HA cao -> không thuốc tiêu sợi huyết
Aspirin: 300mg nhai
Furosemide: 80mg TM
Morphine: 3mg TM + thuốc chống ói
Nitrate TTM; tăng liều mỗi 5 phút để HA <
180/110mmHg.
Không sử dụng chẹn bêta TTM vì b/n bị suyễn và
phù phổi (Nitroglycerine TTM/THA: 5 – 100
microgram/ phút)
13
CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC
Điều trị b/n TVL (2)
Trong hồi sức, b/n có NNT -> Lidocaine TTM
Siêu âm tim: - phì đại đồng tâm TT
- túi phình TT
Ngày 2, b/n còn đau ngực, chụp ĐMV, nghẽn 95%
phần gần LTT
Stent ĐMV
Xuất viện ngày 7. Toa: aspirin 81mg, clopidogrel
75mg, atenolol 50mg, perindopril 5mg, simvastatin
40mg (HA = 140/85mmHg)
14
CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC
ĐIỀU TRỊ THA TRÊN B/N CÓ
ĐỒNG THỜI NHIỀU BỆNH NỘI KHOA
15
CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC
Bệnh án 2 (1)
B/n ĐKC, nữ 58 tuổi, THA từ nhiều năm, đến khám vì
THA kháng trị
Các bệnh nội khoa đi kèm của b/n: ĐTĐ, suy ĐMV mạn,
NMCT cách nay 14 tháng, suy thận mạn, rối loạn lipid
máu.
Béo phì (BMI: 32); M = 88/ph; HA: 190/100mmHg.
16
CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC
Bệnh án 2 (2)
Đáy mắt có bệnh võng mạc độ II
Không âm thổi ở bụng; phù nhẹ chi dưới
Creatinine máu 1,4mg/dL, urée máu 38mg/dL, K+
4,6mEq/L, CO2 26mmol/L, LDL: 122 mg/dL, HbA1c 9.8%
Đang điều trị: amlodipine 10mg, enalapril 10mg,
hydrochlorothiazide 25mg, metoprolol XL 25mg,
atorvastatin 10mg, metformin XR 500mg, aspirin 81mg
và insulin NPH 50 đơn vị x 2/ngày.
17
CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC
Các vấn đề của b/n ĐKC
Có đúng là THA kháng trị ?
THA tiên phát hay thứ phát?
Làm thế nào để đạt mục tiêu huyết áp < 130/80mmHg?
Làm thế nào để chậm bớt tiến triển các bệnh nội khoa đi
kèm: bệnh ĐMV, suy thận mạn.
18
CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC
THA KHÁNG TRỊ: khi đã sử dụng đến liều tối
đa > 3 nhóm thuốc THA trong đó có lợi tiểu
mà không đạt mục tiêu điều trị
TL: Chobanian AV et al. JNC VII. Hypertension 2003; 42: 1206- 1252
19
Quy trình điều trị THA
Thay đổi lối sống
Không đạt mục tiêu (< 140/90 hay 130/80
với ĐTĐ, bệnh thận mạn)
Lựa chọn thuốc đầu tiên
THA không chỉ định bắt buộc THA có chỉ định bắt buộc
THA gđ1: Lợi tiểu / hầu
hết trường hợp (có thể
dùng UCMC, chẹn thụ
thể AGII, chẹn bêta, ức
chế calci hay phối hợp)
THA gđ2: phối hợp 2
thuốc trong hầu hết
trường hợp (thường là lợi
tiểu với 1 thuốc khác)
Các thuốc cho
chỉ định bắt buộc
Không đạt mục tiêu HA
Tăng liều hay thêm thuốc/ mục tiêu. Tham khảo chuyên
viên THA
TL: JAMA
2003; 289:
2560 - 2572
CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC
20
CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC
Nguyên nhân THA kháng trị
Đo HA không đúng
Ăn nhiều muối
Lợi tiểu không đủ
Thuốc
* Không đủ liều
* Tác dụng của thuốc và tương tác thuốc (kháng viêm
không steroid, thuốc ngừa thai, thuốc tăng giao cảm)
* Dược thảo và thuốc cảm cúm
Uống quá nhiều rượu
THA thứ cấp
21
CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC
B/n ĐKC: THA tiên phát hay thứ phát?
Nghĩ đến THA tiên phát:
Bị từ nhiều năm.
Cần tìm nguyên nhân THA khi 55
mới bị THA đã nặng ngay.
Suy thận mạn, ĐTĐ, béo phì làm nặng bệnh THA.
22
CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC
Quy trình kết hợp
thuốc điều trị
THA/khuyến cáo Hội
THA Vương Quốc Anh
A : ACE inhibitor hay angiotensin receptor blockerB : beta blocker
C : Calcium channel blockerD : diuretic (thiazide)
< 55 tuổi hay
không là người da
đen
> 55 tuổi
hay
người da đen
A (hay B*)
A (hoặc
B*)
A (hoặc
B*)
C hay D
C hay D
Cộng thêm : ức chế alpha hay spironolactone
hay lợi tiểu nhóm khác
Bước 1
Bước 2
Bước 3
Bước 4
(THA kháng trị)
+
+ C + D
23
CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC
Phối hợp thuốc giúp đạt mục tiêu điều trị THA
TL : Wright JT Jr et al. JAMA 2002 ; 288 : 2421-2431
24
CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC
Phối hợp chẹn bêta liều thấp với lợi tiểu liều
thấp : lợi điểm cao
Tăng hiệu quả : 30% - 60%
Ít tác dụng phụ
Không tăng ĐTĐ
TD : 2,5 bisoprolol + 6,25 thiazide (Ziac®, Lodoz®)
25
CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC
Hiệu quả của bisoprolol/hydrochlorothiazide
so sánh với amlodipine, enalapril và placebo
trong điều trị THA
TL : Neutel JM et al. Cardiovasc Rev Pep 1996 : 17 : 33-45
26
CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC
Thay đổi lối sống/ THA
Thay đổi Khuyến cáo Mức giảm HA tth
(ước lượng)
Giảm cân BMI 18.5 - 24.9 5-20 mmHg/ 10kg giảm
Chế độ ăn Nhiều trái cây, rau, sản phẩm sữa ít mỡ 8-14 mmHg
DASH bão hòa, ít mỡ
Giảm mức natri 2,4 g natri hay 6g NaCl 2-8mmHg
Vận động thể Tham gia vào các hoạt động thể lực như 4-9mmHg
lực đi bộ (ít nhất 30 phút mỗi ngày, mọi ngày
trong tuần)
Uống rượu vừa 80ml rượu mạnh; 600ml bia; 250ml rượu 2-4 mmHg
phải vang
TL: JAMA 2003; 289: 2560 - 2572
27
CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC
Điều trị THA/ Thiếu máu cục bộ cơ tim
THA/CĐTN ổn định:
* chẹn bêta
* ức chế calci (tác dụng dài)
THA/HCĐMV cấp: chẹn bêta; UCMC; đối kháng
aldosterone; aspirin; điều trị rối loạn lipid *
TL: * Lancet 2001; 357:1385 – 1390
N. Engl J Med 2003; 348:1309 - 1321
28
CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP : TẦM QUAN TRỌNG CỦA PHỐI HỢP THUỐC
Điều trị THA/ Đái tháo đường
Cần > 2 thuốc -> mục tiêu < 130/80mmHg
Lợi tiểu Thiazide; chẹn bêta; UCMC; ...

Music ♫

Copyright: Tài liệu đại học ©