Gastrointestinal Bleeding
I. Phạm vi vấn đề
- Chảy máu tiêu hóa có thể xảy ra ở bất cứ vị trí nào dọc theo đường dạ dày ruột .Tính
nguy hiểm của chảy máu có thể thay đổi từ chảy máu trực tràng không triệu chứng cho
tới trụy tim mạch do mất một khối lượng máu lớn.Bs lầm sàng cấp cứu có thể khó đánh
giá bệnh ngay từ đầu ,đưa ra một chẩn đoán và yêu cầu liệu pháp điều trị .
- Chảy máu đường tiêu hoá có thể xảy ra ở bất cứ tuổi nào ,hầu hết xảy ra ở lứa tuổi 40-
79t .Tỷ lệ tử vong thí tăng cao sau 60t.Chảy máu dd-r được phân thành chảy máu dạ
dày ruột trên và chảy máu đ dày ruột dưới .XHTH trên xảy ra trong 50-150/100000
người lớn mỗi năm .Có 250000 bn nhập viện mỗi năm cho XHTH trên với chi phí lên
đến 1 tỉ $.
II. Bản chất giải phẫu
- Góc Treiz là chỗ giữa tá tràng và hỗng tràng .Chảy máu trên góc Treiz là XHTH trên,
dưới góc Triez là XHTH dưới .Nôn máu là chất nôn có máu .Nôn như bã cà phê là
XHTH mà máu được ở trong dạ dày một thời gian đủ dài đã được thoái hoá một phần
bởi acid dạ dày .XHTH trên thường đưa đến tiêu hoá máu khi nó đi qua ruột non .Điều
này đưa đến đi cầu phân đen (phân giống hắc ín ,đen huyền ,hôi thối)mà thướng có mùi
hôi thối .Phâ màu đỏ sẫm or nâu sậm được gọi là đi cầu phân có máu .Điều này thường
từ XHTH dưới .Tuy nhiên đềiu này cũng xảy ra với XHTH trên nhanh ,thời gian đi qua
ruột nhanh .Máu đỏ tươi qua trực tràng thìthường là xuất huyết ở xa ( đại tràng xuống
,trực – kết tràng xichma or trực tràng )or thời gian qua ruột nhanh .
- Hỗng tràng đoạn xa có thể có dị dạng bẩm sinh ,được biết như là túi thừa Meckel mà có
thể chứa biểu mô dạ dày và vì vậy đưa đến một ổ loét khu trú or XHTH.
III. Bệnh sử
- Bệnh nhân tấhy máu ở đâu ?
Bn có thể có máu cả trong chất nôn (nôn máu ) or trong phân của họ ( đi cầu ra máu ).Nôn
máu xảy ra trong 50% XHTH trên .Máu qua trực tràng có thể là má đỏ tươi ,có` thể thấy
trên giấy vệ sinh or được trộn lẫn với phân . Đi cầu ra máu thường biểu hiện XHTH dưới
nhưng có thể do XHTH trên nhanh với thời gian đi qua ruột nhanh .
- Chất nôn của bn có màu nâu or giống bã cà phê ?
Bn có thể không nhận ra mà có triệu chứng của XHTH trên

thúc đầy thiếu máu cơ tim or bù hô hấp được cố gắng tăng lên .
• Bn có sốt không ? Điều này có thể xảy ra trong những bn với bệnh
viêm ruột.
- Trước đây có XHTH chưa?
Chảy máu từ những vị trí trước đó có thể quay trở lại trong 60% trường hợp
- Bn có những bệnh khác không ?
Loét trước đó or viêm dạ dày có thể chỉ rõ XHTH trên .Bệnh gan với tăng áp lực TMC có
thể đưa đến dãn thực quản .Bệnh đông máu và những vấn đề cầm máu( như là hemophilia
và giảm lượng PLT) có thể đưa đến chảy máu nghêim trọng và khó khăn trong điều trị .Túi
thừa được biết có thể cũng là nguồn chảy máu .Bn nhiễm H.Pylori niêm mạc dạ dày có tỷ
lệ mắc bệnh cao viêm dạ dày và nguy cơ chảy máu tiêu hoá trên .
- Bn có phẫu thuật cái gì trước đó không ?
Bất cứ bn nào có phẫu thuật phình ĐMC thì đều có nguy cơ rò mạch – ruột .Mảnh ghép xói
mòn qua ĐMC vào ruột và có thể đưa đến thảm hoạ mất máu .
- Bn đã nội soi bao giờ chưa?
Loét đã đ7ợc chứng minh ,giãn TM or túi thừa có thể cung cấp thông tin về nguồn chảy
máu .Dãn tĩnhmạch thực quản theo băng ,dải or xơ cứng trước đó thì tăng nguy cơ chảy
máu tái phát do tăng áp cửa or bệnh đông máu do gan .
- Bn có dùng thuốc gì trước ko?
Aspirin và NSADs có thể làm tăng khả năng chảy máu từ ổ loét dạ dày .Nuốt sắt ở một đứa
trẻ có thể gây XHTH trên Bn dùng Warfarin or tiêm heparin ngoại trù có thể chảy máu dạ
dày – ruột trầm trọng .Steroid làm tăng khả năng của XHTH dưới .Bismuth và sắt có thể
đưa đến phân đen mà dễ lầm tưởng đi cầu phân đen.Ăn củ cải đường có thể lầm tưởng máu
tươi qua trực tràng .
- Bn có uống rượu ko?
Sử dụng rượu làm tăng khả năng viêm dạ dày .Nó cũng có thể góp phần trong bệnh máu
khó đông và bệnh gan .Xơ gan do rượu có thể tiến triển đến tăng áp lực TMC với kèm theo
dãn TM thực quản và trĩ.
IV. Khám lâm sàng :
Mục tiêu khởi đầu của khám lâm sàng là đánh giá tình trạng nặng của bệnh nhân và số

thuật.Điều này có thể gây khó khăn cho đường thở và đòi hỏi đanh giá tai ,mũi,họng ,thậm
chí nếu chảy máu đã dừng lại.
Normal Appearing Conjunctival
Reflection, Lower Lid Pale Conjunctiva, due to severe anemia
4. Bụng:
Quan sát chướng bụng .Nghe cho cả tăng(do máu kích thích làm tăng nhu động ruột) or
giảm nhu động ruột ,mặc dù điều này không đặc hiệu.Sờ có thể khó chịu ở vùng thượng vị
.Điều này có thể kết hợp với loét or viêm dạ dày .Khám một cái gan lớn or mềm có thể là
manh mối của bệnh gan .Tìm kiếm vài bằng chứng của viêm phúc mạc ,điều này có thể
hướng tới một nguyên nhân nhiễm trùng .Sờ một phình động mạch chủ sẽ làm tăng gợi ý
đến đường rò mạch – ruột .Sẹo ở bụng có thể chỉ dẫn một phẫu thuật mảnh ghép bao vòng
ĐMC trước đó (phẫu thuật bypass) với tăng nguy cơ của rò mạch – ruột or những phẫu
thuật trước đó cho bệnh Crohn.Bụng có thể có những TM xanh lồi lên quanh rốn như là
đầu sữa .Dãn tĩnh mạch thành bụng này xảy ra trong tăng áp lực TMC .Báng bụng gợi ý
bệnh gan với khả năng đi kèm với bệnh đông máu or TAL TMC
5. Trực tràng:
Khám trực tràng thì cần thiết để đánh giá chảy máu dd-r.Sự kiểm tra có thể cho thấy vết
nứt hậu môn or trĩ .Khám bằng ngón tay sẽ đánh giá đưpợc những khối or vùng nhạy cảm
đau .Phân lúc đó dược kiểm tra máu đại thể or máu ẩn trong phân .Ít nhất 5ml máu trong
đường tiêu hoá sẽ cho test máu ẩn trong phân (+).Soi hậu môn có thể hữu ích nếu XHTH
được cho rằng nguồn gốc từ XHTH dưới.Điều này cho phép thấy được khoảng chu vi hậu
môn để định rõ một chảy máu từ trĩ nội.
6. Da :
Da sẽ được kiểm tra ban xuất huyết or chấm xuất huyết ,gợi ý một bệnh đông máu nằm bên
dưới .Quan sát những vết tích của suy gan như là nốt nhện ,long bàn tay son và vàng da.
V. Chẩn đoán phân biệt: Bảng 24.1 và 24.2 mô tả nguyên nhân của chảy máu tiêu hoá trên
và dưới
VI. Các test chẩn đoán:
1. Máu ẩn:
- Sự hiện diện của hemoglobin (Hgb) trong phân được tìm thấy khi sử dụng một thẻ đọc

3. ECG:
Thiếu máu cục bộ cơ tim có thể được thúc đầy bởi chảy máu dạ dày – ruột.Bất kỳ bn nào
trên 50 tuổi với tiền sử bệnh tim ,thiếu máu nghiêm trọng ,hạ huyết áp ,đau ngực ,thở nông
or những bằng chứng khác của shock sẽ được đo ECG.ECG có thể biểu lộ bằng chứng của
thiếu máu cục bộ or nhồi máu trong khung cảnh XHTH .Nếu ECG thay đổi thì xem như
truềyn máu khẩn cấp sớm sẽ được thực hiện.
4. Thông mũi – dạ dày:
- Một thông mũi dạ dày nên được đặt cho tất cả những bn với XHTH trên .Nó quan trọng
để tìm ra vị trí và mức độ của chảy máu.Sự cần thíêt đặt một thông mũi dạ dày trong
XHTH dưới thì đang được tranh luận.Vài XHTH dưới rõ ràng thì thực tế có thể là
XHTH trên nhanh và chỉ được tìm ra bằng thông mũi dạ dày .Nếu có bất kỳ sự nghi ngờ
nào thì một thông mũi dạ dày nên được đặt.
- Một thông mũi dạ dày có thể cho thấy chảy máu đang hoạt động or chất bã café .Trong
10-15% bn XHTH trên ,máu đỏ tươi or máu cục được tìm thấy .Rửa dạ dày nhẹ nhàng
với nước muối sinh lý or nước vô khuẩn được làm lúc đó để thấy( máu cục or chứg
minh chảy máu ) nếu chảy máu đã ngừng ;rửa đượcthực hiện cho đến khi sạch máu
.Nếu chảy máu tiếp diễn ,tube sẽ được để lại vị trí đặt.Nếu không có chảy máu or bã
café được tìm thấy trong chất thải thông mũi dạ dày thì ống có thể thướng được lấy
đi .Hút mũi dạ dày có tỷ lệ âm tính giả 10%.Điều này có thể xảy ra với chảy máu từng
đợt or nếu chảy máu ở tá tràng và có co thắt môn vị ngăn ngừa sự trào ngược của máu
vào dạ dày .Nếu mật được hiện diện mà không có máu được nhìn thấy ,điều này loại trừ
khả năng của chảy máu hoạt động ở phía trên góc Treitz.Dương giả xảy ra trong những
trường hợp chấn thương do đặt tube với chảy máu từ mũi hầu .Chất hút sẽ đượic kiểm
tra máu ẩn sử dụng cả test máu ẩn dạ dày or test nước tiểu tìm máu giúp xác định
máu ,cả 2 test này đều có pH độc lập.
- Trong những trường hợp dãn thực quản một tube mũi dạ dày có thể được đặt cẩn
thận.Không đầy tube tới nữa nếu cảm nhận được một sức đề kháng.
5. Soi hậu môn.
6. X-quang
VII. Nguyên lý điều trị chung: