5
3
Chương 4
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỆ TIM MẠCH

I. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh tim mạch
Mục tiêu học tập
1. Trình bày được vai trò, vị trí của các phương pháp CĐHA đối với tim và mạch máu lớn.
2. Ghi nhớ các mốc giải phẫu của bóng tim, các đường kính hữu dụng của tim trên phim X
quang và siêu âm.
1. Kỹ thuật khám X quang tim mạch
1.1. Kỹ thuật
- Đối với các kỹ thuật chụp quy ước, vị trí của tim càng sát phim càng tốt.
- Chụp tim khoảng cách tiêu điểm - phim > 1,5m (télécoeur).
- Muốn xem các cung tim phía sau phải cho bệnh nhân uống baryt vào thực quản.
- Chụp phim trong khi bệnh nhân hít vào.
- Chụp những buồng tim với 4 tư thế kinh điển
- Chụp buồng tim và mạch máu chọn lọc phải làm kỹ thuật thông tim.
- Các kỹ thuật khám Siêu âm, Cắt lớp vi tính, Cộng hưởng từ tim và mạch máu.
1.2. Bốn tư thế kinh điển và giải phẫu X quang
1.2.1. Tư thế thẳng: Các buồng tim chồng lên nhau tạo nên những bờ (phải, trái). Trên mỗi bờ
có các cung.
Bờ phải: + Cung trên: Tĩnh mạch chủ trên, đoạn lên quai ĐMC ở người già.
+ Cung dưới: Tâm nhĩ phải.
Bờ trái : + Cung trên: Quai ĐMC.
+ Cung giữa: Động mạch phổi.
+ Cung dưới: Tâm thất trái.
1.2.2. Tư thế nghiêng: chủ yếu để xem bờ trước, sau
Bờ trước: + Cung trên: Quai ĐMC.

hm
m
ạ
ạ
c
c
h
hc
c
h
h
ủ
ủt
t
r
r
ê
ê
n
n


N
h
h
ĩ
ĩp
p
h
h
ả
ả
i
iT
T
h
h
ấ
ấ
t
tp
p
h

h
ổ
ổ
i
iT
T
i
i
ể
ể
u
un
n
h
h
ĩ
ĩt
t
r
r
á


d
d
à
à
y
yĐ
Đ
ộ
ộ
n
n
g
gm
m
ạ
ạ
c
c
h
hc

h
ổ
ổ
i
iT
T
h
h
ấ
ấ
t
tp
p
h
h
ả
ả
i
iN
N
h

á
i
iC
C
ộ
ộ
t
ts
s
ố
ố
n
n
g
gn
n
g
g
ự
ự
c


d
d
ư
ư
ớ
ớ
i
iD
D
ạ
ạd
d
à
à
y
y

5
5


n
n
g
g
ự
ự
c
cN
N
h
h
ĩ
ĩt
t
r
r
á
á
i
iN
N

c
c
h
hc
c
h
h
ủ
ủĐ
Đ
ộ
ộ
n
n
g
gm
m
ạ
ạ
c
c

i
iD
D
ạ
ạd
d
à
à
y
yT
T
ĩ
ĩ
n
n
h
hm
m

n
n
g
gm
m
ạ
ạ
c
c
h
hc
c
h
h
ủ
ủĐ
Đ
ộ
ộ
n
n

u
un
n
h
h
ĩ
ĩp
p
h
h
ả
ả
i
iT
T
h
h
ấ
ấ
t
t

n
n
g
g
ự
ự
c
cN
N
h
h
ĩ
ĩt
t
r
r
á
á
i
iT
T5
6
- Ở người bình thường α # 45
o
.
- Ở người gầy cao α < 45
o
.
- Ở phụ nữ mập thấp α >45
o. Hình 5: các đường kính của tim

1.3.2. Đường kính đáy B
Là đường D’G, đáy của tim chủ yếu là 2 nhĩ (B ≈ 9,5 - 10,5 cm).
1.3.3. Đường kính ngang H
Tổng số của 2 đoạn mG và mD từ 12 – 13,5 cm là đường kính của nhĩ phải và thất trái. Người
ta dùng nó để tính chỉ số tim lồng ngực.
ICP hay QCP (quotient coeur - poumon)= H/Th.
Th: đường kính tối đa của lồng ngực, bình thường chỉ số này là 50%.
1.3.4. Đường kính ĐMC (nốt ĐMC): 40 - 50 mm → 20 tuổi
60 - 70 mm → 60 tuổi
Tất cả các đường kính trên còn tùy thuộc vào thể tạng của bệnh nhân: chiều cao, tuổi, giới,
biên độ hô hấp, tư thế đứng hay nằm, huyết áp kỳ tâm thu hay tâm trương. Các đường kính
này chỉ bất thường khi nó không tương xứng với thể tạng của bệnh nhân đó.

- Đảo ngược phủ tạng: tim phải.
- Tràn khí màng phổi (1)
- U trung thất, U phổi cạnh trung thất (2)
- Gù vẹo cột sống (3)
- Dày dính màng phổi (4)
- Xơ phổi, xẹp phổi (5)
- Bệnh béo phì (6)
- Hơi nhiều trong ruột (7)
- Cổ chướng (8)
- Phụ nữ có thai (9)
(1), (2), (3), (4), (5): các bệnh phổi cột sống.
(1), (2) : tim biến dạng.
(3), (4), (5): tim bị kéo.
(6), (7), (8), (9): tim bị đẩy.
3.2. Tim nhỏ 5
8
Khi lồng ngực kéo dài, tim không tựa nên cơ hoành mà ở trạng thái treo. Lúc đó trục
dọc gần như song song với trục đứng của cơ thể, người ta gọi là tim hình giọt nước, đường
kính H giảm rõ rệt. Gặp trong các trường hợp sau :
- Hen suyễn và khí thũng phổi: tim nhỏ ngược lại với lồng ngực rộng dạng thùng (en
tonneau).
- Thiếu máu và suy kiệt (cachexie), tim nhỏ, lồng ngực nhỏ.
Hình 7. Bóng tim lớn toàn bộ
II. Các dấu hiệu cơ bản của bệnh tim: Các buồng tim to và các thay đổi mạch
phổi
Mục tiêu học tập
1. Chẩn đoán được các hình ảnh của các buồng tim to.
2. Các biểu hiện mạch máu phổi trong bệnh tim trên phim X quang chuẩn.
1. Các buồng tim to
1.1. Thất trái to
Những nguyên nhân chủ yếu làm tăng gánh, làm giãn thất trái: giảm trương lực động
mạch hoặc tổn thương ở van động mạch chủ, hở van 2 lá.
Phim ngực phổi thẳng:
- Hình ảnh sớm là dày thất trái:
Thất trái kéo dài xuống phía dưới: mõm tim dưới cơ hoành.
Đường kính L kéo dài.
Giai đoạn này thường do viêm cơ tim.
- Hình ảnh muộn là giãn thất trái.
Đường kính mG gia tăng.
Cung dưới trái hình tròn, chèn ép 1/3 dưới thực quản do tăng lưu lượng máu qua van động
mạch chủ. Gọi là hình tim của động mạch chủ.
Chỉ số T/N > 0,6.
Phim nghiêng hoặc chếch trước trái: 6
0
- Che lấp khoảng sáng sau tim.
Dấu hiệu Hoffman-Rigler: (Chỉ đúng khi dày Thất trái đơn thuần)
Đo trị số A:
Từ vị trí trên chỗ giao nhau của Tĩnh mạch chủ dưới và thành sau thất trái 2cm ta kẻ 1 đường
song song với mặt phẳng của thân đốt sống.

do của TP nằm ngay sau nửa dưới xương ức. Khi TP giãn lớn, nó
sẽ lớn ra sau và qua trái, làm xoay trục dọc của tim. Trên mặt cắt ngang Cắt lớp vi tính
(CLVT) và Cộng hưởng từ (CHT) trục của tim xoay theo chiều kim đồng hồ.
- Giãn chóp động mạch phổi, cung giữa trái nỗi, xóa góc lõm của cung giữa trái: Tiểu nhĩ trái
dịch chuyển qua trái tạo nên một phần của bờ tim trái.
- Mất khoảng sáng trước tim: TP to ra phía trước làm mất khoảng sáng sau xương ức hay
khoảng sáng phía trước tim trên phim chụp nghiêng.
- Trong bệnh Tứ chứng Fallot, TP lớn đẩy thất trái qua trái và lên trên cho ta hình ảnh mỏm
tim hếch lên trên: “tim hình hia” (boot-shaped heart).
- Rất khó chẩn đoán phân biệt giữa TP và Thất trái cùng to đồng thời.
- Rốn phổi có thể giãn to trong trường hợp tăng áp lực động mạch phổi hoặc teo nhỏ trong
trường hợp hẹp động mạch phổi bẩm sinh.
- Dấu hiệu kèm theo:
• Nhĩ trái to (trong trường hợp hẹp 2 lá).
• Vòm hoành phải nâng cao.
6
2
1.3. Nhĩ trái to
Các nguyên nhân gây ra giãn nhĩ trái (NT): hẹp van 2 lá, trào ngược trong hở hai lá gây giãn
thì tâm thu.
- Lúc đầu giãn NT chủ yếu phát triển ra sau: trên tư thế chếch trước phải (OAD), nghiêng trái
ta thấy hình lồi ở bờ sau bóng tim, chèn ép thực quản 1/3 giữa.
- Trên phim thẳng lúc này chưa thay đổi bóng tim, ta chỉ thấy động mạch phổi bị đẩy ra một
cách kín đáo biểu hiện cung giữa trái nỗi.
1.4. Nhĩ phải to
Nhĩ phải to thường thứ phát sau khi có tổn thương ở các buồng tim khác. Tiêu chuẩn nhĩ
phải to được tính như sau:
- Trên phim ngực thẳng:
A/B = ¼: Bình thường. (A: mD: nhĩ phải; B: đường kíng ngang của tim)
A/B > 1/3: Nhĩ P to.
mD > 5,5 cm: Nhĩ P to (C đường kính nhĩ phải).
- Không bao giờ có dấu hiệu giãn nhĩ phải đơn thuần mà luôn luôn có các biểu hiện khác của
bóng tim kèm theo.
- Cung dưới phải nỗ
i (tương tự thất phải to).
- Chếch trước phải: Nhĩ P to về phía sau,che khoảng sáng sau tim,đặc biệt trong bệnh Ebstein.
- Chếch trước trái: Tiểu nhĩ P to phình lên.
Các dấu hiệu phụ bao gồm:
+ Gan to đẩy vòm hoành lên cao,
+ Tĩnh mạch chủ trên giãn,
+ Quai Azygos giãn (a > 7mm)

6
4
III. Các bệnh tim mắc phải thường gặp
1. Hẹp valve 2 lá
Là bệnh tim mắc phải thường gặp ở nước ta, 50% là do thấp tim, các nguyên nhân khác là
viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, u nhầy nhĩ trái. Nữ/Nam = 8/1. Bình thường diện tích lổ van
từ 4 đến 6cm
2
, áp lực mao mạch phổi < 10mmHg. Hẹp nhẹ khi diện tích (S) 2cm
2
< S < 4cm
2

, áp lực mao mạch phổi từ 10-17mmHg. Hẹp trung bình khi: 1cm
2
≤ S < 2cm
2
, áp lực mao
mạch phổi ≥18mmHg. Hẹp nặng khi diện tích van < 1cm
2
, áp lực mao mạch phổi > 35mmHg.
Trên hình ảnh X quang bệnh van tim này có biểu hiện sự giãn ra của nhĩ trái chiếm ưu thế
hơn cả, nhưng dấu hiệu này không phải lúc nào cũng phát hiện được, vì chưa làm thay đổi
bóng tim.
1.1 Hình ảnh X quang hẹp van 2 lá nhẹ
- Bóng tim chưa thấy thay đổi gì. Có thể thấy được nhĩ trái giãn tạo ra hình ảnh đôi bờ ở cung
dưới phải.
- Phân bố mạch máu phổi cũng chưa thấy thay đổi.
- Do vậy,X quang tim-phổi bình thường không loại trừ được Hẹp van hai lá.
1.2. Hình ảnh X quang hẹp trung bình
- Cung giữa trái nỗi, nhĩ trái to về phía phải tạo nên cung thứ 3 bên phải hay hình ảnh 2 nhĩ
cắt nhau.

thoát ra ngoài Hồng cầu (1/3 dưới nhiều hơn 1/3 giữa).
2. Hở van 2 lá
Hở van 2 lá có thể do đứt dây chằng - cột cơ sau nhồi máu cơ tim, viêm nội tâm mạc nhiễm
khuẩn, thấp tim, hoặc do lỗ van giãn rộng trong hội chứng Marfan, bệnh cơ tim giãn.
2.1. Hở van nhẹ
- Nhĩ trái còn bù, hình ảnh X quang tim-phổi bình thường.
- Do đó cũng như Hẹp van 2 lá, X quang tim-phổi bình thường không loại trừ được hở 2 lá.
2.2. Hở van nặng
- Nhĩ trái mất bù, giãn to ra, áp lực trong buồng nhĩ tăng cao.
- Nếu so sánh với Hẹp 2 lá, thì Nhĩ trái to hơn nhiều, có khi vượt ra ngoài bờ của Nhĩ phải,
cùng với thất trái to, tạo nên hình ảnh tim to toàn bộ.
- Trên phim nghiêng hoặc chếch trước trái: Thất trái to che lấp khoảng sáng sau tim. Dấu hiệu
Hoffman Rigler dương tính.
- Quai ĐMC nhỏ do cung lượng tim giảm.
- Cung ĐMP nỗi.
- Tái phân phối tuần hoàn phổi.
- Các đường Kerley ít gặp hơn và không rõ so với Hẹp van 2 lá. 6
7

3. Bệnh van 2 lá (hẹp và hở)
3.1 Hình ảnh X quang
Hẹp hoặc hở đơn thuần ít có mà thường phối hợp vơí nhau. Trên hình ảnh là sự tổng hợp các
hình ảnh trên.
- Bóng tim giãn cả 4 buồng. Sự giãn ra của tim do sự tác động của ứ trệ tuần hoàn phổi phối
hợp rối loạn chức năng tim trái. Bóng tim hình tam giác mang những nét dặc thù của tim hai
lá :
- Nhỉ trái giãn to vượt qua bờ phải tạo nên hình ảnh lồi ở
6
8

Hình 9. Hình ảnh hẹp hở van hai lá 4. Hẹp và hở van động mạch chủ
Cả hai trường hợp, thất trái đều phải gắng sức để đẩy máu nhanh ra động mạch chủ . Do đó
dày và giãn thất trái là nét tiêu biểu của bệnh này .
Nhìn chung ta có thể thấy cung dưới trái nối rõ, có khi hình cung tròn, điểm G nâng cao.
Mõm tim dưới cơ hoành .
Bờ phải không thay đổi ở giai đoạn mất bù thất trái giãn và đường kính mG tăng. Đường
kính H tăng do mG tăng .
Tổn thươ
ng ở van động mạch chủ gây ra giãn cơ ở thất trái, do đó valve hai lá cũng bị ảnh
hưởng, hậu quả làm tăng gánh tim phải .Vì vậy ở giai đoạn muộn hình ảnh tim cũng mang
tính chất hai lá .
4.1. Hở van động mạch chủ
Nguyên nhân thường gặp nhất là sau thấp tim. Các nguyên nhân khác bao gồm: Giang mai,
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, Hội chứng Marfan, Chấn thương, ĐMC bóc tách, Viêm
khớp dạng thấp.
Sinh lý bệnh: Máu phụ
t ngược vào thất trái trong kỳ tâm trương, tăng thể tích, lưu lượng gây
giãn buồng thất trái. Giãn vòng van 2 lá, hở van 2 lá cơ năng giãn buồng nhĩ trái.
- Thất trái giãn hình tròn mõm tim dưới cơ hoành trên phim thẳng, trên phim nghiêng trái và

Hình 10. Hở van động mạch chủ
Mạch phổi bình thường 7
0

Vôi hoá van ĐMC 7
1
- Nốt động mạch chủ giảm, đoạn lên có xu hướng lệch phải.
Các triệu chứng trên không phải khi nào cũng đầy đủ mà có khi cả bóng tim bị biến dạng
không điển hình.
- Siêu âm: Giúp cho ta phát hiện được kích thước lỗ thông ở vách liên thất, thân động
mạch phổi hẹp lại toàn bộ hoặc chỉ hẹp một đoạn ngắn, sau đó phình ra.
Hình 12. Hình ảnh X quang tứ chứng Fallot 2. Hẹp eo động mạch chủ
Đoạn hẹp có thể dài hay ngắn ở vị trí sau chỗ xuất phát đông mạch dười đòn trái. Lâm sàng
chẩn đoán dễ dàng nhờ tăng áp động mạch chi trên và giảm áp động mạch chi dưới.
Hẹp động mạch chính gây ra rối loạn huyết động, tăng áp đoạn phía trên chỗ hẹp, dày thất
trái, tăng tuần hoàn baòng hệ đặc biệt ở các động mạch liên sườn .
Phim thẳng thấy được dày thất trái , xẹp nốt động mạch chủ. Hình khuyết mòn ở bờ dưới
xương sườn ở các cung sau từ 3-12 (chỉ thấy ở 1/2) ca ở người lớn do giãn động mach liên
sườn.
Dấu hiệu trực tiếp là đấu ngấn số 3 ở động mạch chủ, giãn do tăng khẩu kính động mạch
dưới đòn trái. Trên bờ phải ta thấy đoạn lên quai động mạch chủ giãn và đẩy lệch thực quản.
Trên phim OAG quai động mạch chủ giãn rộng.
Trên siêu âm đặc biệt là siêu âm màu cho phép xác định mức độ hẹp giãn, huyết khối, các dị
tật khác kèm theo, các buồng tim giãn phối hợp.



7
3

V. Phình động mạch chủ
Sự dãn khu trú ở một đoạn động mạch chủ, trước hết đó là một túi phồng bờ vừa tròn & đập.
Bóng mờ này luôn luôn nằm trên đường đi của động mạch chủ. Tuy nhiên bản chất của nó có
khi khó xác định.
Ở giai đoạn muộn, trong quá trình diễn biến túi phồng không còn giữ được hình ảnh đều đặn
, không đồng nhất và cũng không còn đập nữa do sự thay đổi ở thành túi phồng.
- Nếu không còn đập thì khó phân biệt giữa một túi phình động mạch và u trung thất . Sự khó
khăn lên khi u ở khu trung thất có đập 20 nhịp từ động mạch chủ hoặc tim truyền sang.
- Phình động mạch chủ có khi gặm mòn cột sống, do nó đào khoét vào thân đốt dưới dang
hình bán nguyệt , ngược lại đĩa liên đốt không bị biến dạng.
- Khi khó chẩn đoán xác định cần làm: siêu âm Doppler màu, CTA, MRA, AG. Tuy nhiên có
lúc do huyết khối làm hẹp lòng mạch hoặc phình bóc tách. VI. Tràn dịch màng tim
Theo nhiều thống kê, hiện nay chẩn đoán hình ảnh bằng Siêu âm có độ nhạy và đọ đặc hiệu
khá cao so với các phương pháp khác kể cả ECG
Trong trường hợp có dịch ở ngoài màng tim ta sẽ thấy :
- Bóng tim tăng thể tích (≥ 400ml mới thấy được).
- Bóng tim bị biến dạng : hình tam giác, hình bầu rượu, hình thang, hình tròn. Cuống
tim ngắn lại, đáy rộng ra lấn vào hai trường phổi. Góc sường hoành trái và rốn phổi khó thấy
được. Góc tâm hành rõ.
- Bóng tim không đập.
Khi tràn dịch ít khó để chẩn đoán chính xác trên hính ảnh xquang. Nhất là ở trẻ em lại khó
hơn vì chỉ số tim lồng ngực lớn hơn ở người trưởng thành, ngoài ra còn có tuyến ức phì đai
củng làm bóng tim to.

- Đường Kerley B : Thường thấy nhất, là những đường mờ nhỏ nằm ngang, dày 1 -
2mm, dài 1cm, thường nối liền với màng phổi ở vùng đáy và góc sườn hoành (B: bases).
- Đường Kerley A: Rất hiếm, là đường cong dày 1 - 2mm và dài 5 cm. Ơí vùng giữa
và trên của phổi (A: apex).
- Đường Kerley C : Thấy được trên fim nghiêng, do hai đường A và B tạo ra (C:
croisées).
- Đường Kerley D : Rất hiếm, rất dày, dày 3 - 4mm dài 4- 6 cm vị trí ở phần trước
phổi thấy được trên fim nghiêng.

7
5

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học Y khoa Hà Nội, NXB Y học, Hà Nội
2001.
2. Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh đại học, Trường đại học Y khoa Huế, 2003-2004.
3. Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh sau đại học, Trường đại học Y khoa Huế, 2004.
4. Phạm Nguyễn Vinh, Bài giảng Tim mạch, Hồ Chí Minh, 2004.
5. J.P. Monnier. Abreges d’lmagerie Medicale, Masson, Paris 1994 (Đã dị
ch sang tiếng
Việt năm 1998).