43

bài 9: điều trị phẫu thuật bệnh ung th

A. Mục tiêu học tập
1. Trình bày đợc nguyên tăc phẫu thuật ung th.
2. Mô tả đợc mục đích của điều trị ung th.
3. Trình bày đợc những chỉ định phẫu thuật trong điều trị ung th.

B. Nội dung
Nhiều thế kỷ trớc đây, phẫu thuật là phơng pháp duy nhất điều trị bệnh ung th.
Theo thời gian, điều trị phẫu thuật ung th đã có nhiều thay đổi, từ ban đầu với nguyên
tắc phẫu thuật ung th phải rộng rãi, điển hình theo trờng phái Halsted, Miles, phẫu
thuật ung th chuyển dần theo hớng phẫu thuật vừa đủ, hợp lý mà tiêu biểu là Patey.
Xu hớng hiện nay là tăng cơng phẫu thuật bảo tồn tối đa, có phối hợp với các
phơng pháp điều trị khác (xạ trị, hoá trị liệu) nhằm cải thiện chất lợng sống cho
ngời bệnh. Ngày nay những tiến bộ về khoa học kỹ thuật góp phần làm thay đổi phẫu
thuật ung th nh ứng dụng nội soi can thiệp, vi phẫu, ghép tạng
1. Nguyên tắc phẫu thuật ung th
Phẫu thuật ung th phải tuân theo những nguyên tắc chung của điều trị bệnh ung th
nh nguyên tắc điều trị phối hợp, lập kế hoạch và bổ sung kế hoạch điều trị, phải có
theo dõi định kỳ sau điều trị.
Phẫu thuật ung th phải tuân theo các nguyên tắc chung của ngoại khoa cũng nh
những yêu cầu, đòi hỏi về gây mê hồi sức nh có thêm bệnh nặng phối hợp, thể trạng
bệnh nhân quá kém, tuổi quá cao không nên điều trị phẫu thuật.
Phải có chẩn đoán bệnh chính xác, đúng giai đoạn trớc phẫu thuật chẳng hạn ung th
xơng phải cắt cụt chi nếu chẩn đoán sai, giải phẫu bệnh không phải ung th xơng thì
hậu quả rất nặng nề.
Phẫu thuật ung th phải đúng chỉ định. Chỉ định phẫu thuật triệt căn thờng cho những
ung th tại chỗ hoặc tại vùng. Một số ung th chống chỉ định phẫu thuật nh ung th

- Theo khuyến cáo của tổ chức y tế thế giới (OMS) thì trong cơ thể có bất kỳ một khối
u nào hoặc những tổn thơng viêm loét điều trị dài ngày không khỏi cũng nên cắt bỏ đi
để tránh ung th.
2.2. Phẫu thuật chẩn đoán ung th
Chẩn đoán bệnh ung th chỉ đầy đủ, chính xác và có giá trị khi có kết quả chẩn đoán
mô bệnh học. Vì thế phẫu thuật là phơng tiện duy nhất để lấy mẫu bệnh phẩm. Phẫu
thuật chẩn đoán ung th bao gồm nhiều loại, nhiều mức độ khác nhau song chúng phải
tuân thủ nguyên tắc.
- Đờng kim, đờng rạch sinh thiết trùng với đờng mổ sau này để có thể cắt gọn tổ
chức ung th.
- Kích thớc bệnh phẩm phải đủ, phù hợp với yêu cầu xét nghiệm, phải lấy ở nhiều vị
trí, không lấy ở vùng hoại tử nhằm đa lại tỷ lệ dơng tính cao nhất.
- Quá trình thực hiện thủ thuật nhẹ nhàng, gọn gẽ nhằm tránh lây lan, cấy tế bào ung
th trên đờng sinh thiết.
Có những hình thức phẫu thuật chẩn đoán nh:
Sinh thiết bằng kim:
Là thủ thuật thờng đợc áp dụng trong chẩn đoán các khối u vú, hạch, u phần mềm,
gan, phổi
Ngày nay, đợc sự hớng dẫn của siêu âm, sinh thiết kim đã lấy đợc bệnh phẩm ở
khối u nhỏ kích thớc chỉ vài centimet.
Sinh thiết khoét chóp hoặc lấy toàn bộ u:
Với những khối u, hạch nhỏ gọn, tốt nhất lấy bỏ toàn bộ khối u - hạch, làm nh vậy sẽ
tránh làm gieo rắc tế bào ung th vào tổ chức lành, đồng thời sẽ giúp cho việc chẩn
đoán mô bệnh học dễ dàng và chính xác hơn.

45

Với những khối u lớn, dính, không thể lấy gọn đợc, ta có thể lấy đi một phần khối u
để làm chẩn đoán. Song phải chú ý rằng: Việc làm này là hết sức hạn hữu, quá trình
phẫu thuật phải nhẹ nhàng và sau khi có kết quả chẩn đoán giải phẫu bệnh phải xử lý

- Phẫu thuật lấy bỏ u tối đa: Khi khối u lớn, dính việc cắt bỏ khối u triệt để khó thực
hiện, có thể thực hiện việc cắt bỏ u tối đa. Việc làm này sẽ làm giảm đáng kể khối
lợng tổ chức ung th, tạo điều kiện thuận lợi để áp dụng các phơng pháp điều trị bổ
sung khác (xạ trị, hoá trị ). Ví dụ nh trong ung th buồng trứng, ung th tinh hoàn
- Phẫu thuật phục hồi sự lu thông: Làm hậu môn nhân tạo, nối vị tràng, nối tắt hồi
tràng - đại tràng, mở thông dạ dày, mở khí quản, mở thông bàng quang
- Phẫu thuật cầm máu: Thắt động mạch chậu trong ung th cổ tử cung, thắt mạch cảnh
trong ung th vòm.
- Phẫu thuật sạch sẽ chỉ định cho nhiều trờng hợp nh ung th vú giai đoạn muộn, có
vỡ loét

46

- Phẫu thuật giảm đau: Phẫu thuật cắt cụt chi, tháo khớp trong ung th xơng, cắt thần
kinh chi phối vùng tổn thơng
Phẫu thuật với ung th tái phát và di căn
- Tái phát ung th là một đặc tính của bệnh ung th. Tuy nhiên trong một số trờng
hợp ung th tái phát sau điều trị nh ung th đại tràng, giáp trạngViệc phẫu thuật lại
vẫn có thể cho kết quả tốt.
Chỉ định mổ lại tuỳ thuộc vào từng loại bệnh, cũng nh khả năng lấy bỏ hết những tổn
thơng tái phát đó.
- Di căn ung th là giai đoạn cuối cùng của bệnh, nhng nhiều trờng hợp vẫn có thể
điều trị phẫu thuật cho kết quả chẳng hạn nh ung th đại tràng có di căn gan một ổ,
nếu phẫu thuật cắt đại tràng và cắt nhân di căn vẫn cho kết quả khả quan. Nói chung,
thờng chỉ định phẫu thuật cho các di căn hạch vùng. Còn với các trờng hợp di căn
khác, chỉ định phẫu thuật phải đợc cân nhắc dựa trên những tiêu chí sau:
- Thời gian xuất hiện di căn muộn (tính theo năm)
- U di căn khu trú, đơn độc ở một cơ quan.
- Sức khoẻ bệnh nhân có cho phép không, tai biến do phẫu thuật là tối thiểu
Phẫu thuật trong điều trị phối hợp (đa mô thức)

2. Trình bày mục đích của điều trị phẫu thuật bệnh ung th ?
3. Chỉ định điều trị phẫu thuật triệt căn bệnh ung th và kể ra 5 bệnh ung th
điều trị phẫu thuật có kết quả tốt ?
4. Anh (chị) hãy chọn phơng pháp nào để điều trị triệt căn bệnh ung th dạ
dày:
a. Phẫu thuật b. Xạ trị
c. Hoá chất d. Miễn dịch
5. Anh (chị) hãy chọn phơng pháp nào để điều trị triệt căn bệnh ung th vú:
a. Phẫu thuật b. Xạ trị
c. Hoá chất d. Miễn dịch
6. Anh (chị) hãy chọn phơng pháp nào để điều trị triệt căn bệnh ung th đại
trực tràng:
a. Phẫu thuật b. Xạ trị
c. Hoá chất d. Miễn dịch
7. Anh (chị) hãy chọn phơng pháp nào để điều trị triệt căn bệnh ung th cổ tử
cung:
a. Phẫu thuật b. Xạ trị
c. Hoá chất d. Miễn dịch
8. Anh (chị) hãy chọn phơng pháp nào để điều trị triệt căn bệnh ung th tinh
hoàn:
a. Phẫu thuật b. Xạ trị
c. Hoá chất d. Miễn dịch
9. Anh (chị) hãy chọn phơng pháp nào để điều trị triệt căn bệnh ung th phổi:
a. Phẫu thuật b. Xạ trị
c. Hoá chất d. Miễn dịch
10. Phơng pháp điều phẫu thuật có thể ứng dụng điều trị triệt căn bệnh
ung th vòm. Đúng hay sai ?
11. Phơng pháp điều trị phẫu thuật có thể ứng dụng điều trị triệt căn bệnh ung
th vú. Đúng hay sai ?
12. Phơng pháp điều trị phẫu thuật có thể ứng dụng điều trị triệt căn bệnh ung

khi điều trị phải có một chẩn đoán thật chính xác (loại bệnh, giai đoạn, loại tổ chức
học) và trong quá trình điều trị phải theo dõi liên tục, sát sao.
Việc tính toán liều lợng chiếu xạ phải cụ thể, tỷ mỷ, chính xác đảm bảo nguyên tắc
liều tại u là tối đa, liều tại chỗ chức lành là tối thiểu nhằm hạn chế tới mức thấp nhất
các ảnh hởng không mong muốn của tia xạ. Do vậy ngời thầy thuốc phải có một kế
hoạch điều trị rõ ràng.
2. Cơ chế tác dụng của tia xạ
Sau khi vào cơ thể, tia xạ gây nên những tác dụng sau:
2.1. Đối với tế bào
Tác dụng trực tiếp: Tia xạ sẽ tác động ngay đến các chuỗi AND của tế bào, làm cho
chuỗi này bị tổn thơng: "Gẫy đoạn, đảo đoạn, đứt đoạn " từ đó tạo ra các tế bào đột
biến và dễ bị chết).
Tác dụng gián tiếp: Tia xạ gây ra hiện tợng ion hoá tạo ra các gốc tự do (trong đó chủ
yếu là các gốc tự do của phân tử nớc) trong môi trờng tế bào. Các gốc này sẽ tác
dụng trực tiếp vào các chuỗi AND, làm thay đổi tính thấm của màng tế bào vì vậy các
tế bào dễ bị tổn thơng.

2.2. Đối với tổ chức