69
TUỶ RĂNG

1. ĐẠI CƯƠNG
Tuỷ răng chiếm phần trung tâm của phức hợp tuỷ-ngà. Là một mô liên kết với
thành phần cơ bản là các tế bào liên kết, mạch máu, thần kinh bảo đảm cho quá
trình phát triển và tồn tại của răng.
Tuỷ răng được bao bọc ở cổ răng, chân răng bằng ngà đã khoáng hoá, liên hệ với
cấu trúc quanh răng ở lỗ chân răng.

2. CẤU TRÚC MÔ HỌC
Những thành phần hữu hình của tuỷ răng phân bố trong chất căn bản liên kết.

2.1. Chất căn bản liên kết:

Chất căn bản liên kết tuỷ răng là môi trường chính đóng vai trò trao đổi chất của
ngà răng và máu. Đối với một răng trưởng thành đây là môi trường duy nhất qua đó
quá trình biến dưỡng, đào thải những sản phẩm của các tế bào sống của răng được
thực hiện.
Chất căn bản là một môi trường ở dạng keo do các phức hợp protein-
polysaccharid tạo thành. Những nhóm proteoglycan hình thành mạng lưới, qua đó
chất điện giải, các phân tử có trọng lượng nhỏ có thể lưu thông.
Các nhóm glycosaminoglycan chiếm 50-90% cấu tạo của proteoglycan, phần lớn
là chondroitine 4 sulfat và chondroitine 6 sulfat.
Chất căn bản có thể từ dạng keo biến thành dạng lỏng, tuỳ thuộc vào quá trình đa
trùng hợp của các proteoglycan, quá trình này làm trọng lượng phân tử của
proteoglycan có thể biến thiên từ 50.000 đến vài triệu Daltons.
Trong chất căn bản ngoài các sợi collagene xếp bó còn có sự phân bố của các
protein không collagene: các sợi fibronectine, protein của huyết tương,
phosphoprotein, carboxy-glutamic protein, glycoprotein.
Glycoprotein của chất căn bản là những chuỗi polypeptid kết hợp với các nhóm đa

Trong trường hợp lớp nguyên bào ngà bị thương tổn, những nguyên bào ngà dự
trữ, tổng hợp và chế tiết chất căn bản có thể bị khoáng hoá. Trong trường hợp này
sẽ tạo ngà phản ứng: ngà không ống (ngà xơ) hoặc tạo những đám tế bào tân sinh
mạch (xương-ngà). Trong trường hợp này sẽ tạo ngà ống với những vi ống chạy lộn
xộn. Sự tạo ngà phản ứng là một quá trình ngà hoá thứ cấp quanh các nhánh bào
tương của tế bào ngà dự trữ.
2.2.3. Những tế bào có chức năng miễn dịch:

Được xem là những tế bào bảo vệ tuỷ răng trong phản ứng viêm, chống nhiễm
trùng.
-Tương bào: là những tế bào tròn, nhân lệch, chất nhiễm sắc phân bố đều làm
nhân có hình ảnh mặt đồng hồ. Tương bào do tế bào lympho B biệt hoá để tạo
kháng thể thể dịch.
-Dưỡng bào: là những tế bào hình tròn hoặc hình trứng. Bào tương chứa nhiều hạt
cho phản ứng nhuộm dị sắc, những hạt này phân bố đều trong bào tương, chứa
serotonine, histamine, heparine.
-Đại thực bào: là những tế bào lớn, đa hình, bào tương trải rộng dạng amibe. Chức
năng của nó là thực bào các sản phẩm thoái hoá do quá trình viêm.
-Mô bào: là những đại thực bào cố định, chức năng thực bào.
-Những tế bào lympho, bạch cầu hạt (xem bài cơ quan tạo máu-miễn dịch).

-Chu bào: thực sự đây không phải là tế bào của mô liên kết. Tuy nhiên 1 số tác giả
xếp nó trong thành phần tế bào của mô liên kết tuỷ răng, còn gọi là tế bào Rouget,
là những tế bào có khả năng co rút, bao quanh các mao mạch. Nhiệm vụ của chu
bào là điều hoà huyết lưu mao mạch.

2.3. Những phần tử sợi:

Sợi collagene: phần lớn là collagene type I và III (xem bài mô liên kết-sợi tạo
keo).

chạy song song với chân răng theo các bó mạch, tạo những nhánh hình rẻ quạt ở
vùng dưới ngà vỏ. Ở vùng ngà vỏ chúng tạo thành đám rối Rashkow, từ đó phân
nhánh chạy quanh nguyên bào ngà, chạy vào các tiểu quản ngà bằng các sợi không
myeline.
Phần lớn sợi thần kinh của tuỷ răng là những sợi delta A (80%) có đường kính 2-
20m, trụ trục của chúng cho những sợi mảnh với đường kính chừng 15nm, bao
myeline dày chừng 0,5-1m, bao này bị đứt đoạn bởi nút Ranvier.
1 tế bào schawnn thường tạo bao myeline cho 1-10 trụ trục delta A, những phần
tận cùng của trụ trục không có bao myeline gọi là sợi C. Sự xâm nhập các sợi C vào
tiểu quản ngà xảy ra chậm chạp sau khi răng mọc (nhiều năm).
Cùng với tuổi già, các đám rối thần kinh giảm dần.
-Sợi thần kinh vận mạch thuộc hệ trực giao cảm tận cùng ở lớp cơ động và tiểu
tĩnh mạch, được bao quanh bởi tế bào schawnn nhưng không có bao myeline.
Sợi Adrenaline đáp ứng co mạch và sợi Acétylcholine đáp ứng giãn mạch.
* Sự calci hoá tuỷ răng:
72
Ở tuỷ răng xảy ra quá trình calci hóa không điển hình, sự calci hoá có thể gắn với
thành của ngà tuỷ hoặc cô lập trong trung mô tuỷ răng tạo thành calci hoá lan toả
hoặc những khối calci hoá, kích thước rất thay đổi gọi là sỏi tuỷ.
Sự khoáng hoá tuỷ răng có thể xảy ra không do quá trình bệnh lý, người ta có thể
thấy sự khoáng hoá xảy ra ở răng chưa mọc hoặc răng vừa mới mọc, thường không
tạo một triệu chứng lâm sàng nào, phát hiện tình cờ khi chụp X quang.
Số lượng sỏi tuỷ gia tăng theo tuổi, có thể do quá trình vi san chấn hoặc do viêm
mãn. Sỏi phân tán thường do sự kết tủa vô tổ chức của những tinh thể
octophosphate calci dọc theo thành các mạch máu, hoặc các tinh thể hydroxyapatite
dọc theo các bó sợi collagene, những tinh thể này thường kết hợp thành những vi
nốt tròn, thường phát hiện tình cờ khi xem phim chụp X quang.
Sự hiện diện của sỏi lan toả là một dấu hiệu của quá trình thoái hoá tuỷ (thoái hoá
sợi, hội chứng viêm tuỷ mãn).
Kích thước của sỏi tuỷ rất thay đổi, có thể đạt tới vài mm. Sỏi tuỷ có thể đính vào

73
tế bào viêm vào tuỷ răng, những sản phẩm của quá trình viêm sẽ làm thay đổi sự
biến dưỡng của tế bào tuỷ răng.

4.2. Mô sinh lý mạch:

Mạch máu của tuỷ răng được xem như một đơn vị vi tuần hoàn tự trị. Tạo điều
kiện cho sự tồn tại và phát triển của phức hợp ngà-tuỷ bằng cách đem lại những chất
cần thiết cho quá trình biến dưỡng.
Sự điều tiết huyết lưu được bảo đảm bằng cơ chế tự điều hoà và phản xạ co dãn
cơ thành mạch. Tất cả sự thay đổi huyết lưu bằng cách gia tăng áp suất động mạch
hoặc co thắt tĩnh mạch đều làm dãn hệ mao mạch (bảng 4). Tế bào nội mô của mao
mạch tuỷ răng rất dễ vỡ, do áp suất cao trong lòng mạch, tạo những vùng vi xuất
huyết, làm phù chất căn bản. Do tính chất cứng của mô ngà, sự phù sẽ ép lòng mao
mạch, làm ngừng chảy máu, mặt khác hệ nối tắt động tĩnh mạch cũng góp phần
ngừng chảy máu trong tuỷ răng. Ngược lại khi sự chảy máu gia tăng, kéo dài và
trầm trọng sẽ dẫn đến thương tổn không hồi phục của tuỷ răng.

4.3. Sự nhạy cảm của ngà tuỷ:

Tất cả những kích thích ngà tuỷ có thể gây đau. Sự kích thích có thể do tác nhân
vật lý (đè ép, nhiệt độ, sự quá tải), hoá học (acid), điện (test đánh giá sự sống của
tuỷ răng).
Sự kích thích và dẫn truyền cảm giác đau có thể tiếp nhận trực tiếp từ những đầu
thần kinh cảm giác tận cùng ở tuỷ răng hoặc bao quanh ống ngà hoặc gián tiếp bởi
sự thay đổi môi trường xung quanh.
Kích thích gián tiếp thường xảy ra trên vùng ngà ngoại vi tạo nên sự thay đổi áp
suất thẩm thấu lên ống ngà, làm biến dạng cấu trúc nguyên bào ngà truyền đến đám
rối thần kinh ở lớp dưới.
Những hiện tượng thuỷ động học làm chuyển dịch gian bào ngà là những kích

sinh lí học của phức hợp răng-ổ răng.

2. CẤU TẠO Ổ RĂNG

Dây chằng nha chu là một lớp mô liên kết giàu sợi collagene, bao quanh chân
răng ở vùng cổ răng. Dây chằng nha chu nối cổ răng với nướu răng.
Độ dày nha chu trung bình từ 1mm-1,5mm

2.1. Chất căn bản:
Thành phần chất căn bản gồm các glycosaminoglycans, các protein của mô liên
kết.Chất căn bản chứa những tế bào, những phần tử sợi, mạch máu, dây thần kinh,
bạch mạch.Chất căn bản thường ở trạng thái nửa sol nửa gel, giúp cho các chất
dinh dưỡng có thể lưu thông dễ dàng và giữ được cấu trúc của mô.

Chất căn bản đóng vai trò như một chất đệm làm giảm áp lực do tác động của lực
nhai.

2.2. Những tế bào:
Những tế bào nha chu gồm:
- Những tế bào thuộc nhóm dự trữ sinh tế bào sợi:nguyên bào sợi, tế bào sợi có
nhiệm vụ đáp ứng sinh tổng hợp sợi collagene và các thành phần cho chất căn bản
(protein, glycoprotein, glycosaminoglycans).
- Những tế bào xương và tế bào sinh ximăng:biệt hoá từ những tế bào gốc dưới
ảnh hưởng của những cảm ứng có tính chất hệ thống hoặc kích thích tại chổ.
Những tế bào này có nhiệm vụ tái cấu trúc(đắp thêm, tái hấp thụ) xương và ximăng.
- Những tế bào chịu trách nhiệm viêm và kiểm soát miễn dịch: bạch cầu, tương
bào, dưỡng bào, đại thực bào, tế bào lympho.
75

2.2.1.Nguyên bào sợi:

này thường có hình tròn, bao quanh bởi một màng đáy. Biến dưỡng tế bào xảy ra
chậm chạp, hầu như không còn. Lớp biểu mô còn sót lại này thường nằm trong lớp
ximăng, trong trường hợp này chúng thoái triển tạo trong lớp ximăng những khuyết
nhỏ hình tròn.
76
Những biểu mô sót lại không có chức năng gì quan trọng,tuy nhiên trong một vài
trường hợp, sự hoạt động của tế bào biểu mô sót lại có thể dẫn tới sự thành lập các u
bệnh lí, tạo các nang quang chân răng, nang bọc quanh đám biểu mô Malassez.

2.2.6. Những phần tử sợi:
Sợi là thành phần chính của nha chu, chúng liên kết răng và xương ổ răng.
Dây chằng được tạo bởi sự kết hợp của các bó sợi collagene, collagene được tổng
hợp từ nguyên bào sợi.
Sợi ngoại sinh chính là các sợi Sharpey nối ximăng với ổ răng, sợi phân bố khắp
nơi quanh chân răng.
Trên thành xương ổ răng, những sợi này thường dày và phân bố theo hình rẻ quạt
ở nha chu trên thành lớp ximăng, sợi biến thành những sợi cực mảnh và phân bố
dày đặc trong lớp ximăng.
Khi gắn vào xương hoặc ximăng, các sợi Sharpey dần dần bị khoáng hoá và
thường được gọi là những sợi ngoại sinh của xương đặc hoặc ximăng để phân biệt
với các sợi nội dinh thường được tạo ra bởi các tạo cốt bào hoặc nguyên bào
ximăng, những sợi ngoại sinh không bao giờ tự khoáng hoá hoàn toàn.
Toàn bộ dây chằng nha chu chịu sự tác động của răng trong suốt quá trình răng
tồn tại trên cung răng.Dây chằng tự tái cấu trúc và thay đổi vị trí cho phù hợp với
từng giai đoạn phát triển của răng. Hoạt động của tế bào đảm bảo cho quá trình đổi
mới sợi collagene.Các sợi collagene liên tục được bổ sung vào chất căn bản nha
chu, chúng có thể kết hợp với các bó dây chằng nha chu, ngược lại sự thoái hóa các
phân tử collagene sẽ dẫn tới sự thoái hóa mô.
Sự tái cấu trúc dây chằng nha chu tự điều chỉnh ở phần trung tâm của nha chu, tức
ở phức hợp trung gian, 1 phần khác xảy ra ở phần dọc theo thành xương ổ và lớp

Sơ đồ phân bố sợi ở chân bì nứu
Sơ đồ phân bố sợi ở chân bì nứu

3. SỰ PHÂN PHỐI MÁU
Sợi cement – nứu
Sợi vòng
Sợi cement xương ổ
răng

Sợi xương ổ nứu
Sợi nối cement -
cement

Sợi xương ổ vách
giữa răng
S
ợi x
ương
ổ nứu

S
ợi v
òng

Xương ổ
79


chạy theo mạch máu.
Giống như mạch, người ta phân vùng thần kinh phân bố cho đỉnh chop, vùng
quanh chân răng, vùng cổ, vùng đỉnh chỏm giàu thần kinh nhất.
Những sợi thần kinh này xuất phát từ dây thần kinh số 5, phân thành nhánh trên
và nhánh dưới cho xương hàm trên và hàm dưới.
80
Các sợi thần kinh chính chạy song song với các trục của chân răng, các sợi này có
bao myelin, chúng phân nhánh và giao thoa với các sợi đến từ thành xương ổ và
nướu.
Phần tận cùng của thần kinh gồm có :
*Tận cùng thần kinh cảm giác (chạm, đau, đè, ép): xuất phát từ hạch bạch huyết,
đó là những sợi có myelin, sau đó khi đến phần tận cùng chúng mất myelin biến
thành những sợi trần hoặc được bọc trong các bao liên kết (tiểu thể Ruffini).
*Tận cùng thần kinh cảm giác vận động: cho những tín hiệu cần cho sự vận động,
cần cho tác động đóng, mở hàm, động tác nhai. Những nhân vận động nằm ở não
trung gian những sợi thần kinh này lớn, có myelin và thường có vỏ bọc (bao liên
kết).
-Thần kinh cận mạch : điều tiết lưu lượng máu lưu thông ở răng.

5. MÔ SINH LÝ HỌC
Chức năng của nha chu:
-Liên kết răng vào ổ răng.
-Kiểm soát vi chuyển động của răng.
-Kiểm soát sự dẫn truyền những tín hiệu liên quan đến cảm giác kích thích ngoại
lai và vận động.
-Kéo răng trong thời kì răng mọc.

5.1. Chức năng gắn răng vào ổ răng:
Được thực hiện bởi các bó sợi collagene giữa men răng và xương ổ. Bó sợi
collagene có những xoang, nhò vậy sự neo giữ răng vào ổ răng có tính đàn hồi, hơn

nha chu đối với các lực ép nén .Sụ thay đổi lí hoá của chất căn bản cũng gây 1 phản
ứng dội lên sự biến dưỡng tế bào và lên các sợi collagene. Điều này làm thay đổi
lực nén, kéo. Sự ép lên răng sẽ làm co mạch, nguợc lại sự làm giảm áp lực nén sẽ
làm giãn mạch.
Sự thay đổi áp suất thẩm thấu, pH của máu cũng ảnh hưởng đến biến dưỡng tế
bào.

5.3. Sự dẫn truyền những kích thích ngoại lai và nội tại:
Sự dẫn truyền này theo dây thần kinh số V, một kích thích nhẹ có thể khởi phát
phản xạ há miệng: ví dụ sự hiện diện một vật nhỏ trong miệng mà bệnh nhân không
biết trước hoặc 1 vật rất nhỏ nằm giữa kẻ răng ngay khi vật đó chỉ vài m.
Tất cả những kích thích trực tiếp lên đầu tận cùng thần kinh nha chu đều bộc phát
đáp ứng đau, ngay cả những kích thích gián tiếp, bịt răng, trám răng, làm răng giả,
sang chấn răng.
Cuối cùng sự nhận biết về sự cứng, mềm của thức ăn một phần được nhận biết bởi
đầu thần kinh tận cùng của nha chu - điều này làm hàm có thể tự điều hoà được lực
nhai .

5.4. Góp phần của nha chu vào sự mọc răng:
82
Mọc răng là một quá trình bao gồm toàn bộ những sự kiện hướng răng mọc theo
trục chân răng .
-Pha tiền mọc răng gồm quá trình di chuyển mầm răng đến cung nướu, sự di
chuyển này được dánh giá bằng các diễn biến:
*Quá trình sinh ngà, khi mầm răng cùng với sự tăng trưởng của xương hàm trên
và xương hàm dưới, hình thành cung răng.
*Quá trình cấu trúc chân răng được hướng dẫn bởi mầm răng đến biểu mô miệng.
-Pha mọc răng tích cực liên quan đến sự chọc thủng của răng vào xoang miệng .
-Pha thụ động duy trì sự lấp đầy khoảng hở giữa các răng và mặt phẳng dọc đứng
.