TÊN CƠ QUAN CHỦ
QUẢN
TÊN CƠ QUAN LẬP BIÊN
BẢN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT
NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: ……./BB-VPHC … , ngày … tháng … năm BIÊN BẢN
Vi phạm hành chính về tần số vô tuyến điện
Hôm nay, hồi … giờ … ngày … tháng … năm …… tại
Chúng tôi gồm:
1. Ông (bà) ………………………………… Chức vụ:
2. Ông (bà) ………………………………… Chức vụ:
3. Ông (bà) ………………………………… Chức vụ:
Với sự chứng kiến của:
1. Ông (bà) ……………………………………. Nghề nghiệp
- Địa chỉ
- Giấy chứng minh nhân dân số ………… ngày cấp ……… nơi cấp
2. Ông (bà) ……………………………………. Nghề nghiệp
- Địa chỉ
- Giấy chứng minh nhân dân số ………… ngày cấp ……… nơi cấp
Tiến hành lập biên bản vi phạm hành chính về tần số vô tuyến điện đối với:
- Ông (bà)/tổ chức ……………………………………………… Nghề nghiệp
(lĩnh vực hoạt động):
- Địa chỉ:
- Giấy chứng minh nhân dân/Quyết định thành lập hoặc ĐKKD số …………

tính
Số
lượng
Chủng loại, nhãn hiệu, xuất
xứ, tình trạng tang vật,
phương tiện
Ghi chú

Ngoài những tang vật, phương tiện nêu trên, chúng tôi không tạm giữ thêm bất kỳ
thứ gì khác.
Yêu cầu ông (bà)/đại diện tổ chức vi phạm có mặt tại ……………. lúc … giờ …
ngày … tháng … năm …………… để giải quyết vụ vi phạm.
Biên bản được lập thành …… … bản có nội dung và giá trị như nhau và được
giao cho người vi phạm/đại diện tổ chức vi phạm một bản, một bản gửi báo cáo
người có thẩm quyền xử phạt và
Sau khi đọc lại biên bản, những người có mặt đồng ý về nội dung biên bản, không
có ý kiến gì khác và cùng ký vào biên bản hoặc có ý kiến khác như sau:
Ý kiến bổ sung khác (nếu có):
Biên bản này gồm ……… trang, được những người có mặt cùng ký xác nhận vào
từng trang.

NGƯỜI VI PHẠM
(HOẶC ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC VI
PHẠM)
(Ký, ghi rõ họ tên)
2

NGƯỜI BỊ THIỆT HẠI
(HOẶC TỔ CHỨC BỊ THIỆT HẠI)