BỆNH VIÊM MÀNG NÃO MỦ

I . ĐẠI CƯƠNG
Định nghĩa: Viêm màng não mủ để chỉ tình trạng khi bất kỳ một phần nào
của tổ chức màng não bị tấn công bởi các vi khuẩn sinh mủ và phản ứng viêm của
màng não sẽ lan tỏa đi khắp nơi biểu hiện trên lâm sàng một hội chứng nhiẽm
trùng và hội chứng màng não
Tổ chức màng não bao phủ toàn bộ não, sàng não, não thất và tủy sống; bào
gồm màng cứng, khoang dưới màng cứng , màng nhện , khoang dưới nhện. Do vị
trí tiếp cận của não và màng não nên đôi khi bệnh lý màng não cũng có thể có
những biểu hiện các triệu chứng của não.
Khi lâm sàng có biểu hiện của hội chúng màng não thì đó chính là một tình
trạng cấp cứu cần phải cho bệnh nhân nhập viện ngay để chẩn đoán nguyên nhân.
Việc điều trị trễ sẽ tăng tỷ lệ tử vong và đôi khi còn để lại di chứng
II. NGUYÊN NHÂN
Ở người trưởng thành S. pneumoniae là tác nhân gây viêm màng não thường
gặp nhất, kế đến là Neisseria meningitidis và Listeria monocytogene. Ở người trên
60 tuổi tác nhân gây bệnh có thể tìm thấy là các trực khuẩn gram âm khác.
Ở trẻ em Hemophilus influenza, Streptococcus pneumoniae, Neiseria.
meningitidis là các nguyên nhân gây viêm màng não thường gặp. Trẻ sơ sinh
streptococcus nhóm B cũng như trực khuẩn gram âm, đặc biệt Echeria coli và
Listeria monocytogene cũng là nguyên nhân hay gặp.
Sau phẫu thuật thần kinh các tác nhân gặp tần suất cao là Staphylococcus
aureus, Pseudomonas aeruginosa và trực khuẩn gram âm. Người nhiễm HIV,
ngoài tác nhân gây viêm màng não thường gặp là nấm thì có nguy cơ cao nhiễm
Listeria monocytogene.
42
III. DỊCH TỄ HỌC
Bệnh xảy ra ở mùa lạnh, cao điểm là mùa xuân - mùa thu. Tại Mỹ hằng năm
10/10
5

43
Độ tuổi Sơ sinh < 2
tháng
> 2 th- 6
tuổi
> 6 tuổi & người
lớn
Tác nhân gây
bệnh
0- 2 %
0-1
40-50 %
20-30
5%
25-40
     

     


1-4
30-50
40-60
2-5
2-10
5-10
10-30
1-4
2-5
1-2

Mặc khác hiện tượng opsonine hóa để tiêu diệt tác nhân gây bệnh tỏ ra kém hữu
hiệu ngay cả khi hàng rào máu não bị phá vỡ trong viêm màng não do vi khuẩn.
Đây là điều kiện thuận lợi cho các tác nhân gây bệnh khi vượt qua được hàng rào
máu não sẽ phát triển và lan tràn rất nhanh. Chính sự lưu thông liên tục của dịch
não tủy kết hợp với sự rối loạn tính thấm của màng não khi bị viêm khiến cho
bệnh cảnh lâm sàng của viêm màng não thường diễn biến cấp tính. Nhờ có màng
nuôi che chắn nên tác nhân gây viêm không xâm nhập trực tiếp vào mô não, tuy
nhiên các phần kế cận màng não có thể xung huyết, phù nề. Nhưng trái lại, khi
44
vi khuẩn đi vào màng não qua dòng máu từ não thì cũng có bệnh cảnh viêm
não - màng não.
V. GIẢI PHẨU BỆNH
- Phản ứng viêm ở màng nuôi, màng nhện và dịch não tủy làm cho màng não
dày ra. Trong viêm màng não mủ tế bào viêm xâm nhập xung quanh mạch máu và
màng nuôi có thể bị xé rách . Các cấu trúc cạnh não cũng có thể có những thay đổi
bệnh lý như viêm tắc tĩnh mạch vỏ não, các động mạch màng nuôi có thể tạo thành
mạch lựu và tắc mạch
- Nhờ có màng nuôi che chắn nên tác nhân gây viêm không xâm nhập trực
tiếp vào mô não, tuy nhiên các phần kế cận màng não có thể xung huyết,
phù nề .
- Các biến đổi khác có thể gặp là:
+ Tràn dịch màng cứng
+ Viêm động mạch não
+ Viêm tắc tĩnh mạch vỏ não
+ Viêm tắc mao mạch ở lớp vỏ màng não kế cận với màng não viêm
+ Ống tủy sống cũng có thể chứa dịch viêm, dịch viêm hiện diện ở
khoang dưới nhện
+ Tổn thương các dây thần kinh sọ não xảy ra ở nơi tích tụ nhiều dịch
viêm, hoặc ổ viêm (như trong các hạt lao ở đáy sọ gây tổn thương dây
thần kinh sọ não ).

trung tính.
 Nước não tủy: tăng số lượng bạch cầu, đa nhân trung tính tăng,
mầu sắc có khi đục như nước vo gạo , soi tươi nhuộm Gram có thể tìm thấy màng
não cầu khuẩn
- Ở người lớn điều trị đáp ứng tốt với Penicilline G (300.000đv/ kg/ 24h )
hoặc Ampicilline 200mg/kg/24giờ, đường tĩnh mạch, chia đều mỗi 4 giờ . Nếu dị
ứng với Penicilline G có thể dùng Chloramphenicol 50mg /kg/24 giờ, chia đều
mỗi 6 giờ; hoặc Ceftriaxone 2g -4g/24giờ, chia đều mỗi 12 giờ. Thời gian điều trị
kéo dài đến khi hết sốt từ 5- 7 ngày.
2 Viêm màng não do phế cầu
- Đường vào: Các nhiễm trùng tai mũi họng như viêm xoang, viêm tai, viêm
phổi , chấn thương sọ não kín, hở. Một đôi khi viêm màng não do phế cầu có thể
khởi phát như một bệnh nguyên phát không có dấu hiệu báo trước của bất kỳ một
chỗ nhiễm khuẩn nào trước. Hiếm hơn, bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc do phế cầu
cũng có thể đưa đến viêm màng não do chính tác nhân này.
- VMN mủ do phế cầu đôi khi rất nặng, các biến chứng như hôn mê, rối loạn
thần kinh thực vật, protein nước não tuỷ cao làm dễ vách hóa màng não, tắc nghẽn
nước não tuỷ và tử vong.
- Cận lâm sàng: Nước não tủy đục, có tế bào thoái hóa và lẫn song cầu khuẩn
Gram(+) hình ngọn nến đứng từng đôi; prtein rất tăng > 2g/l có khi 6 - 8 g/l.
- Điều trị đáp ứng tốt với Ampicilline 150- 200 mg/kg/ 24giờ, đường tĩnh
mạch, chia đều mỗi 4 giờ. Nếu phế cầu đề kháng thuốc có thể thay thế bằng
Ceftriaxone 2g -4g/24giờ chia đều mỗi 12 giờ. Chloramphenicol cũng là thuốc
được chọn lựa để điều trị viêm màng não mủ do phế cầu khi bệnh nhân dị ứng với
Betalactam.
- Nếu điều trị tích cực bệnh thường hồi phục tốt.
3 Viêm màng não do Listeria monocytogenes
- Ngoài dấu hiệu viêm màng não có thể kèm dấu hiệu não; hay gặp ở người
già, người suy dinh dưỡng, trẻ sơ sinh. Ở trẻ sơ sinh, viêm màng não có thể biểu
hiện trong một tháng sau sinh, lâm sàng có thể có sốt hoặc không, đôi khi có các

cầu gây bệnh
- Điều trị khó khăn. Thuốc ưu tiên được chọn lựa là Vancomycin và
Cefotaxim hoặc Fluroquinolon, song song phối hợp điều trị ổ nhiễm trùng
tiên phát triệt để.
VIII. CHẨN ĐOÁN GIÁN BIỆT
1. Viêm màng não lao
- Thường thứ phát sau một bệnh lao không điều trị đúng phác đồ
- Lâm sàng: Hội chứng màng não ít rõ nét, xuất hiện từ từ, với nhức đầu, sốt
nhẹ, kém ăn, mệt mỏi; dấu hiệu gợi ý là rối loạn tâm thần kinh như trầm cảm hoặc
kích thích, mất ngủ, một đôi khi có dấu tổn thương các dây thần kinh sọ não như
lác mắt, song thị, liệt mặt trung ương.
- Cận lâm sàng: Chụp film phổi, làm IDR là bắt buộc.
- Chọc tủy sống: Áp lực tăng, nước vàng chanh, trong; có khi mờ nhẹ.
Protein tăng 0,5 -2 g/l có khi cao hơn. Cl
-
: giảm. Glucose: bình thường hoặc giảm
ít. Tìm vi khuẩn lao trong dịch não tủy cho kết quả muộn vì nuôi cấy vi khuẩn
mọc trễ. Có thể làm PCR tìm vi khuẩn lao.
- Điều trị: dùng phác đồ kháng lao.
2 Viêm màng não virus
- Lâm sàng là một hội chứng màng não với dịch não tủy trong, tăng lympho.
- Dựa vào yếu tố dịch tễ của từng tác nhân và lâm sàng như Myxovirus (cúm,
quai bị, sởi) hoặc Enterovirus (bại liệt, coxsackie), hoặc Herpes - zona, Rubeole,
Mononucleose infectieus.
47
- Hội chứng màng não rầm rộ, đột ngột với nhức đầu dữ dội, nôn mửa, có khi
kèm dấu hiệu của não như rối loạn ý thức, rối loạn định hướng không gian , thời
gian
- Cận lâm sàng: nước não tuỷ trong, áp lực tăng, có khi mờ nhẹ và tế bào
tăng , đa số là bạch cầu lymphocyte từ 100 - 500 . Protein bình thường hoặc tăng

giờ chọc lại dịch não tuỷ; nếu thành phần dịch não tủy diễn biến chưa tốt, nên điều
chỉnh liều kháng sinh hoặc thay đổi kháng sinh thích hợp. Ngưng kháng sinh khi
lâm sàng diễn biến tốt kèm theo dịch não tủy protein trở về bình thường , bạch cầu
<10 tế bào chủ yếu là lymphocyte.
- Điều trị hỗ trợ: Bệnh nhân có thể có các rối loạn khác đi kèm do đó:
+ Cân bằng nước, điện giải.
+ Xứ trí cấp cứu khi có rối loạn thần kinh thực vật nghiêm trong đe dọa
tính mạng bệnh nhân như rối loạn hô hấp, rối loạn tuần hoàn, rối loạn thân nhiệt
+ Chống co giật: bằng Diazepam hoặc Phenobarbital
48
+ Corticoide: dùng cho trường hợp hôn mê hoặc rối loạn tri giác kéo dài
nghi ngờ có tăng áp lực nội sọ. Dexamethasone 0,5mg/kg/24giờ dùng 4 ngày song
song với kháng sinh.
X. BIẾN CHỨNG VÀ TIÊN LƯỢNG
1. Biến chứng
- Suy hô hấp, suy tuần hoàn do phù não gây tụt kẹt.
- Tăng áp lực nội sọ
- Bội nhiễm do nằm lâu, rối loạn nước , điện giải
- Tràn dịch dưới màng cứng, tụ mủ dưới màng cứng .
- Abces não, viêm não thất, não úng thủy ở trẻ nhỏ
2.Tiên lượng
- Tuổi càng nhỏ hoặc càng già , suy dinh dưỡng, hoặc giảm miễn dịch càng
xấu.
- Thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc điều trị càng muộn càng xấu
- Loại vi khuẩn gây bệnh
3. Di chứng
- Điếc: Phổ biến nhất (do phế cầu 37%, não mô cầu 10%, HI 5- 20 %)
- Rối loạn nhân cách với nhiều mức độ khác nhau
- Rối loạn thị giác
- Riêng ở trẻ em di chứng về sau gồm chậm phát triển tinh thần , ngôn ngữ