BỆNH LỴ TRỰC KHUẨN

I. ĐẠI CƯƠNG
Lỵ trực khuẩn là bệnh nhiễm khuẩn cấp tính ở ruột do trực khuẩn Shigella
gây ra, đây là một bệnh tiêu chảy nguy hiểm nhất trong các loại bệnh tiêu chảy và
là một bệnh phổ biến ở các nước nhiệt đới đang phát triển như nước ta, có thể xảy
ra các vụ dịch lớn, tỷ lệ tử vong còn cao có nơi lên đến 15%. Biểu hiện bệnh lý
thay đổi từ thể tiêu chảy nhẹ đến các thể bệnh nặng với hội chứng lỵ và hội chứng
nhiễm trùng độc.
II. NGUYÊN NHÂN
1. Đặc điểm vi khuẩn
Shigella là một loại trực khuẩn gram âm, không di động, thuộc họ
Enterobacteriaceae. Dựa vào đặc điểm kháng nguyên thân O và các đặc tính sinh
hóa, người ta chia là 4 nhóm chính A,B,C,D. Kháng nguyên O đặc hiệûu type,
ngoài ra còn có các kháng nguyên K là kháng nguyên bề mặt, mỗi nhóm chính
được phân ra nhiều type huyết thanh
- Nhóm A: S. dysenteriae, nhóm này bao gồm 10 type huyết thanh khác
nhau, trong đó S. dysenteriae type 1 ( trực khuẩn Shiga) có một ngoại độc tố hoạt
tính mạnh gây bệnh nặng hơn các type khác và có thể gây dịch .
- Nhóm B : S. flexneri có 8 nhóm huyết thanh
- Nhóm C: S. boydii, bao gồm 18 type huyết thanh, về mặt sinh hóa nó rất
gần với nhóm B, nên tồn tại phản ứng chéo với nhóm B
- Nhóm D : S. sonnei, chỉ có một type huyết thanh nhưng có nhiều sinh type .
2. Độc tố
Các loại Shigella có nội độc tố có hoạt tính sinh học giống như nội độc tố của
các loại enterobacteriaceae khác
Ngoài ra S. dysenteriae I ( trực khuẩn Shiga) còn tiết ra ngoại độc tố với một
lượng đáng kể gọi là Shigatoxine, ngoại độc tố này có khả năng ức chế không
phục hồi sự sinh tổng hợp protein của tế bào, có tác dụng như một enterotoxine .
Shigella flexneri và sonnei cũng sinh ngoại độc tố nhưng số lượng ít hơn .
51

S. boydii 303 31 10
S. sonnei 145 12 8
Tổng số 4150 385 9

Bảng 7: Tình hình lỵ trực trùng nhập viện trong 5 năm tại Dhaka,
Bangladesh
Ở các nước phát triển bệnh lỵ trực trùng thường giới hạn trong các tập thể
nhỏ như nhà trẻ , bệnh viện có thể có các dịch nhỏ nhưng thường được dập tắt
nhanh chóng
Ở các nước đang phát triển các vụ dịch lớn là mối đe dọa cho ngành y tế. Tỷ
lệ tử vong của lỵ có thể lên đến 15 % và ngay cả điều trị đúng cách vẫn có 5 % tử
vong. Hai chủng phổ biến gây lỵ trực trùng ở các nước đang phát triển là S.
dysenteria và S.flexneri . Ở Việt nam trước năm 1968 chủng S. flexneri là chủng
phổ biến, từ 1968 đến 1980 là chủng S. dysenteria và từ 1980 đến nay S. flexneri
trở thành chủng ưu thế, lý do tại sao có sự chuyển chủng hiện nay chưa rõ .
Có nhiều vụ dịch xảy ra ở châu phi, Á, Mỹ la tinh do S. dysenteria type 1. Vụ
dịch ở châu Mỹ la tinh năm 1969 và 1973 có 500.000 người mắc bệnh 20.000
bệnh nhân tử vong có lẽ do sự trầm trọng của bệnh và tính đa đề kháng thuốc của
vi khuẩn. Gần đây một loạt dịch lỵ đã xẩy ra ở một số nước tại miền Đông, Trung
và Nam Phi bao gồm Rwanda, Brundi, Malawi, Zambia , Zimbawe, Swaziland ,
Mozambique .
2. Phương thức lây truyền
52
Là đường miệng, chỉ cần 10-100 vi khuẩn cũng đủ gây bệnh ở người lớn tình
nguyện mạnh khoẻ. Nếu 200 vi khuẩn thì có thể gây bệnh ở 25 %, nếu 105 vk thì
có thể gây bệnh ở 75 %. Điều này cho thấy tính chất lây truyền của lỵ trực trùng
rất mạnh .
Bệnh thường lây truyền trực tiếp từ người sang người qua trung gian tay bẩn
hoặc vật dụng bị nhiễm, có thể lây gián tiếp qua thức ăn nước uống. Ruồi đóng vai
trò quan trọng trong cơ chế truyền bệnh

giải do viêm đại tràng và do độc tố ruột gây ra.
Vai trò đề kháng của cơ thể đối với Shigella hiện nay chưa được rõ. Acid dạ
dầy và mật chưa phải là hàng rào bảo vệ chính, trái lại tăng nhu động ruột trong
lúc bị bệnh được xem là cơ chế chính của thải khuẩn. Các loại thuốc cầm tiêu
chảy, thuốc chống co thắt là những loại thuốc làm cản trở thải khuẩn là nguyên
nhân gây ra các biến chứng nghiêm trọng. Vi khuẩn chí bình thường của ruột cũng
đóng vai trò ức chế sự phát triển của vi khuẩn .IgA cũng được xem là yếu tố bảo
vệ của cơ thể chống lại lỵ. Các kháng
53
thể huyết thanh đặc hiệu đối với kháng nguyên O được phát hiện thấy trong
huyết thanh 1- 2 tuần sau khi bị bệnh. Đáp ứng miễn dịch tế bào trong và sau khi
bị bệnh chưa được rõ. Khảo sát trong ống nghiệm cho thấy các Lymphocyte mang
bộ phận thụ Fc, các đơn bào và bạch cầu đa nhân có thể tiêu diệt được Shigella với
sự hiện diện của kháng huyết thanh Shigella .
Khi bị bệnh, niêm mạc ruột già bị lóet lan rộng với chất xuất tiết chứa tế bào
niêm mạc ruột già bị bong, bạch cầu đa nhân, hồng câù. Tổn thương lóet trông
giống như màng giả. Các tế bào nội mạc mao động mạch va ì mao tĩnh mạch bị
phù nề kèm theo bạch cầu đa nhân di chuyển trên thành mạch. Vi khuẩn có thể
thấy được trong tế bào chất
Ở trẻ em nhiễm S. dysenteria type 1 với viêm đại tràng nặng có thể xuất hiện
hội chứng huyết tán ure máu cao ( vỡ hồng cầu và lắng đọng các cục fibrin gây tắc
mạch máu cầu thận ). Trẻ bú mẹ chống lại lỵ trực trùng tốt hơn nhờ kháng thể có
trong sữa mẹ và những yếu tố chống nhiễm trùng.
V . LÂM SÀNG VÀ THỂ LÂM SÀNG
1. Thể điển hình
1.1. Thời kỳ ủ bệnh : Không có triệu chứng lâm sàng, thường kéo dài 12- 72
giờ ( trung bình 1- 5 ngày ).
1.2. Thời kỳ khởi phát : Bệnh khởi phát đột ngột với các triệu chứng không
dặc hiệu như sôt cao đột ngột, ớn lạnh, đau nhức toàn thân, nhức đầu, mệt mỏi,
biếng ăn, buồn nôn kèm theo tiêu chảy và đau bụng

gặp ở trẻ em và hay co giật với tỷ lệ 10- 45 % nếu kèm theo sốt cao. Tuy vậy cũng
có trường hợp trẻ không sốt cao nhưng vẫn co giật. Các biểu hiện thần kinh này có
thể khiến nhầm với một số bệnh lý của hệ thần kinh trung ương như viêm màng
não mủ, viêm não hay hội chứng não cấp. Triệu chứng co giật đôi khi xảy ra trước
khi tiêu chảy hay ỉa phân máu gây khó khăn cho chẩn đoán ban đầu. Trong thể này
còn có một số triệu chứng khác như hôn mê, thở không đều hoặc ngừng thở giống
như thấy trong hội chứng Reye, hoặc lơ mơ lú lẫn, có cổ cứng và có ảo giác ( lúc
này thăm trực tràng có khi gặp nhầy máu giúp hướng tới chẩn đoán )
Trước đây người ta cho rằng các triệu chứng này là do độc tố của Shigella
gây ra, nhưng hiện nay ý kiến này bị bãi bỏ. Trong một số trường hợp người ta ghi
nhận có hạ Calci và Natri máu cũng như thấy biến đổi về tế bào và protein trong
nước não tủy. Cần lưu ý là viêm màng não do Shigella rất hiếm gặp. Trong thể
tiêu chảy có thể kèm theo dấu mất nước.
4.2. Thể nhẹ (thường do nhiễm S. sonnei)
Biểu hiện với tiêu chảy nhẹ hoặc không có triệu chứng rõ chỉ đau bụng âm ỉ,
ỉa chảy thoáng qua và bệnh tự giới hạn .
VI. CẬN LÂM SÀNG
1. Công thức máu
Ít có giá trị chẩn đoán, bạch cầu tăng với đa nhân trung tính tăng, đôi khi
kèm phản ứng tuỷ gây tăng bạch cầu máu > 30.000 bc/mm3 máu ( hiếm gặp)
2. Xét nghiệm phân
Tỷ lệ phân lập vi trùng từ phân tươi thấp nên cần cấy phân 3 ngày liên tục,
kết quả (+ ) đạt được trong 24 h sau khi bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng, tỷ lệ
cao nhất là trong 3 ngày đầu của bệnh và kéo dài vài tuần nếu không điều trị kháng
sinh.
3. Soi trực tràng
Thấy hình ảnh viêm lan tỏa cấp tính niêm mạc trực tràng với những ổ loét
cạn có xuất huyết.
4 . Huyết thanh chẩn đoán: Ít có giá trị chẩn đoán trên thực tế
- Phản ứng miễn dịch huỳnh quang trực tiếp

5. Lỵ amip
Do Entamoeba histolytica, không sốt, toàn thân ít thay đổi, số lần đi cầu
thường < 15 lần / ngày, phân thành khuôn kèm nhầy máu bám phân và cuối bải có
vài giọt máu.
Về lâm sàng đôi khi rất khó phân biệt lỵ trực trùng với các nguyên nhân kể
trên, tuy vậy phần lớn trường hợp đi cầu phân có máu kèm sốt, ở các nước đang
phát triển được xem do Shigella (vì bệnh phổ biến hơn ).
VIII. BIẾN CHỨNG
Thường ít xẩy ra ngay cả trường hợp không điều trị trừ ở trẻ nhỏ và người
già .
1. Biến chứng tại chỗ
1.1. Hoại tử ruột: Bệnh nhân đi cầu ra một chất dịch nặng mùi kèm mảng
hoại tử màu xám hay mầu đen .
1.2.xuất huyết : Bệnh nhân đi cầu ra máu tươi nhiều gây thiếu máu cấp
1.3. Thủng đại tràng gây viêm phúc mạc ( ít gặp )
1.4. Rối loạn vi khuẩn chí (do lỵ kéo dài hoặc dùng kháng sinh kéo dài ) .
1.5. Sa trực tràng
2. Biến chứng ngoài ruột
2.1. Suy dinh dưỡng trẻ em, là biến chứng thường gặp của lỵ trực khuẩn, tổn
thương lóet trong lỵ trực khuẩn là nguồn gốc mất đạm qua tổn thương, do nhu cầu
cơ thể làm lành vết lóet và do chán ăn khi bị bệnh. Thường gặp biến chứng này khi
có đề kháng thuốc. Lỵ trực khuẩn là bệnh tiêu chảy gây suy dinh dương thiếu đạm
nhanh nhất.
56
2.2.Mất nước và điện giải nhất là hạ Natri máu, có thể gây suy tuần hoàn ,
suy thận
2.3. Vãng khuẩn huyết: Biến chứng với tỷ lệ 8% ở những bệnh nhân bị lỵ tại
Dhaka, Bangladesh, vãng khuẩn huyết thường do Shigella dysenteria type 1 hơn
các chủng khác và tử vong cao (20-50 %) đặc biệt đói với trẻ nhỏ trẻ nhỏ trẻ suy
dinh dưỡng và người già.

xương ở súc vật thí nghiệm.
Thời gian điều trị kháng sinh là 5 ngày .
2. Điều trị triệu chứng
- Bồi hoàn nước và điện giải: Trong giai đoạn khởi phát tiêu chảy ồ ạt dễ dẫn
đến rối loạn nước và điện giải nên cần thực hiện như các trường hợp tiêu chảy
khác với dung dịch ORS uống sớm hoặc chuyền dịch nếu mất nước và điện giải
nặng. Trong trường hợp suy kiệt nặng cần truyền plasma, alvesin, chuyền máu nếu
mất máu nhiều.
- Không được dùng các thuốc làm giảm nhu động ruột và giảm đau, các loại
dẫn xuất từ cây thuốc phiện vì không những chúng làm chậm thải vi khuẩn và kéo
dài thời gian
57
bệnh mà còn có thể làm cho bệnh nặng thêm, làm ức chế hô hấp, liệt ruột,
chướng bụng. Trường hợp bệnh nhân đau bụng nhiều, mót rặn nhiều, đe dọa sa
trực tràng có thể cho thuốc an thần như diazepam
- Hạ nhiệût khi sốt cao , kèm theo thuốc an thần phòng co giật.
3. Chế độ ăn
Bệnh nhân ăn đủ chất dinh dưỡng, giáo dục nhân dân bỏ tập quán ăn kiêng
khi bị ỉa chảy nói chung và đặc biệt là lỵ trực khuẩn vì là một bệnh gây suy dinh
dưỡng nhanh nhất.
X. TIÊN LƯỢNG
Tử vong ít xẩy ra đối với trẻ khỏe mạnh, trẻ lớn hay người lớn trái lại trẻ suy
dinh dưỡng, trẻ nhỏ, người già suy kiệt, bị hạ thân nhiệt mất nước và rói loạn điện
giải nặng, suy thận, vãng khuẩn huyết là những yếu tố tiên lượng nặng .
XI . PHÒNG BỆNH
1. Giáo dục y tế
Quần chúng phải được đả thông về cách lây truyền và cách phòng chống sự
lây truyền đó, có thể tuyên truyền giáo dục tại nhà, cơ sở y tế, trường học
2. Rửa tay bằng xà phòng
Có thể là biện pháp hữu hiệu nhất để phòng chống sự lây nhiễm, việc này cần

Cung cấp đầy đủ nước và xà phòng để rửa tay
Rửa tay bằng xà phòng trước và sau khi khám bệnh. Không được phân
những nhân viên y tế phục vụ những bệnh nhân lỵ vào việc nấu bếp hay phục vụ
việc ăn uống chung.
Phải đổ phân bệnh nhân vào nhà vệ sinh, thường xuyên giặt giũ và tẩy uế
quần áo , đồ vải trải giường của bệnh nhân.
7. Không dùng kháng sinh
Đểø phòng chống lỵ trực trùng, việc này không tỏ ra có kết quả mà còn làm
tăng kháng thuốc và làm cho việc điều tra bệnh trở nên khó khăn.
8. Vaccine
- Các vaccine chứa vi khuẩn chết thường không có hiệu quả.
- Người ta đã nghiên cứu 1 loại vaccine chứa vi khuẩn sống giảm khả năng
gây bệnh bằng cách làm mất khả năng xâm nhập hay chuyển 1 phần nhiễm sắc thể
từ E.coli sang shigella .Tuy nhiên các phương pháp này chưa cho kết quả hoàn hảo
Ths, BsCK1 Hồ thị Thuỳ Vương