Hội chứng thận hư
Hội chứng thận hư 1. Đại cương.
1.1. Định nghĩa:
Thận hư là hội chứng lâm sàng và sinh hoá được đặc trưng bởi: protein niệu nhiều
(> 3,5g/24giờ), protein máu giảm (< 60g/l), albumin máu giảm (<30g/l), lipit máu
tăng và có phù.
1.2. Quan niệm về thuật ngữ:
Thuật ngữ thận hư (nephrose) do Muller Friedrich Von đưa ra từ năm 1905 để chỉ
các bệnh lý ở thận có tính chất thoái hoá mà không phải do viêm.
Năm 1913, Munk đưa ra thuật ngữ thận hư nhiễm mỡ để chỉ một nhóm triệu
chứng gồm: phù, protein niệu, giảm protein máu và tăng lipit máu, đồng thời có
hiện tượng nhiễm mỡ trong các tế bào ống thận, trong khi các cầu thận gần như
nguyên vẹn. Cùng thời gian
đó (1914), Volhard F. và Fahr T. cho rằng: thận hư chỉ là một bệnh thoái hoá của
ống thận. Từ đó thuật ngữ “thận hư nhiễm mỡ” được dùng để chỉ bệnh thận do
nhiễm mỡ ở ống thận.
Cho đến 1937, Epstein đề xướng giả thuyết cho rằng “thận hư nhiễm mỡ” không
phải là một bệnh ở thận mà là một tình trạng rối loạn chuyển hoá lipit của cơ thể.
Quan điểm này được các nhà thận học thời gian đó ủng hộ rộng rãi, và trong suốt
thời gian dài, nhiều tác giả gọi “thận hư nhiễm mỡ “ là bệnh Epstein.
Cho đến những năm 1950, nhờ có kính hiển vi điện tử, người ta đã phát hiện ra
những tổn thương trong bệnh “thận hư nhiễm mỡ” hoặc “bệnh Epstein” không

- Luput ban đỏ hệ thống và các bệnh collagen khác.
- Bệnh thận nhiễm bột.
- Bệnh viêm mạch máu do miễn dịch (cryoglobulin máu hỗn hợp, u hạt Wegener,
viêm nhiều động mạch, viêm thành mạch dị ứng ).
+ Bệnh nhiễm khuẩn:
- Nhiễm vi khuẩn (nhiễm liên cầu khuẩn, giang mai, viêm màng trong tim nhiễm
khuẩn bán cấp và cấp tính).
- Nhiễm virút (virút viêm gan B, virút viêm gan C, HIV, Cytomegalovirut).
- Nhiễm ký sinh trùng (sốt rét, Toxoplasma, sán máng ).
+ Do thuốc:
- Muối vàng, thuỷ ngân và các kim loại nặng.
- Penicillamin.
- Các thuốc kháng viêm không steroit.
- Líthium.
- Catopril.
- Heroin.
- Các thuốc khác (probenecit, chlopropamit, ripampicin, tolbutamit, phenindion ).
+ Dị ứng, nọc rắn, nọc ong và miễn dịch.
+ Ung thư.
- Bệnh Hodgkin, bệnh bạch cầu lympho (thường gây ra bệnh cầu thận tổn thương
tối thiểu).
- Các khối u đặc (thường gây ra bệnh cầu thận màng).
+ Bệnh di truyền và chuyển hoá:
- Hội chứng Alport.
- Bệnh Fabry.
- Bệnh hồng cầu hình liềm.
- Hội chứng thận hư bẩm sinh.
- Hội chứng thận hư có tính chất gia đình.
- Hội chứng móng tay-xương bánh chè.
+ Các nguyên nhân khác:

+ Trên kính hiển vi quang học thấy: dày lan toả thành mao mạch cầu thận, bắt màu
dương tính khi nhuộm PAS. Thấy các tổn thương hình gai nhọn dưới biểu mô
(phát hiện được khi nhuộm bạc, methenamin, axít periodic). Mức độ tổn thương
hình gai nhọn tiến triển song song với mức độ hoạt động của bệnh.
+ Trên kính hiển vi điện tử thấy: lắng đọng đặc điện tử ở vùng dưới biểu mô của
màng nền cầu thận. Màng nền dày không đều.
+ Trên tiêu bản miễn dịch huỳnh quang thấy: các lắng đọng dạng hạt mịn của IgG
và bổ thể C3 ở thành mao mạch cầu thận, đôi khi thấy lắng đọng IgM hoặc IgA,
không thấy lắng đọng IgE.
1.4.4. Viêm cầu thận màng tăng sinh:
+ Trên kính hiển vi quang học thấy: tăng sinh tế bào gian mạch, tăng thể tích chất
gian mạch. Tăng sinh tế bào nội mô nhẹ, xâm nhập các bạch cầu đa nhân vào lòng
mao mạch cầu thận. Dày thành mao mạch cầu thận, có hình ảnh đường viền đôi
của thành mao mạch cầu thận (phát hiện được bằng nhuộm PAS hoặc PAM). Hình
ảnh đường viền đôi của thành mao mạch cầu thận là do chất gian mạch xen vào
giữa màng nền và tế bào nội mô.
+ Trên kính hiển vi điện tử thấy: tăng sinh tế bào gian mạch, tăng thể tích chất
gian mạch. Hình đường viền đôi của thành mao mạch cầu thận.
+ Trên tiêu bản miễn dịch huỳnh quang thấy: lắng đọng bổ thể C3, properdin, IgG,
IgM, IgA, bổ thể C1q, C4 ở thành mao mạch cầu thận và vùng gian mạch.
Nếu lắng đọng thấy ở dưới nội mô là típ 1. Nếu lắng đọng thấy ở trong lớp đặc của
màng nền, chủ yếu là bổ thể C3 và properdin, không thấy IgG, IgM, IgE là típ 2
(còn gọi là bệnh lắng đọng đặc). Nếu lắng đọng thấy ở dưới biểu mô, phía ngoài
màng nền là típ 3.
1.4.5. Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch:
+ Trên kính hiển vi quang học thấy: tăng sinh tế bào gian mạch, tăng thể tích chất
gian mạch. Không thấy dày thành mao mạch cầu thận. Không thấy xâm nhập bạch
cầu đa nhân.
+ Trên kính hiển vi điện tử thấy: tăng sinh tế bào gian mạch, tăng thể tích chất
gian mạch. Lắng đọng đặc điện tử ở vùng gian mạch cầu thận.

chức kẽ (theo định luật Starling). Thể tích máu giảm do thoát dịch ra tổ chức kẽ
gây hoạt hoá hệ renin- angiotensin-aldosteron, arginin vasopressin (AVP) và hệ
thần kinh giao cảm. Cơ chế này gây tăng tái hấp thu natri và nước của ống thận
làm phù nặng lên. Người ta thấy mức độ nặng của triệu chứng phù liên quan với
mức độ giảm albumin của máu.
Giảm áp lực keo máu và rối loạn điều chỉnh tổng hợp protein đã kích thích gan
tăng tổng hợp lipoprotein dẫn tới tăng lipit máu và làm xuất hiện các thể mỡ trong
nước tiểu (trụ mỡ, thể lưỡng chiết quang). Tăng lipit máu có thể còn do giảm dị
hoá lipoprotein vì các enzym lipoproteinlipaza, lexitin cholesterol transferaza
trong máu giảm do mất qua nước tiểu. Các protein khác mất qua nước tiểu bao
gồm cả các enzym, các hormon, các yếu tố đông máu, đã dẫn tới nhiều rối loạn
chuyển hoá. Các protein này bao gồm protein mang thyroxin, protein mang
vitamin D3, transferin và protein mang các nguyên tố vi lượng. Tình trạng tăng
đông máu thường thấy trong hội chứng thận hư mức độ nặng là do mất qua nước
tiểu antithrombin III (AT III); giảm nồng độ protein C, protein S trong huyết
thanh; tăng fibrinogen máu và tăng ngưng tập tiểu cầu.
Một số bệnh nhân bị mất IgG nặng có thể dẫn tới hậu quả giảm khả năng miễn
dịch và dễ bị nhiễm khuẩn.
2. Lâm sàng, chẩn đoán, tiến triển và tiên lượng.
2.1. Lâm sàng:
+ Phù: ở thể điển hình, phù là triệu chứng lâm sàng nổi bật. Phù có đặc điểm: phù
toàn thận, tiến triển nhanh và nặng, có thể có tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng
phổi, tràn dịch màng tinh hoàn, có thể cả tràn dịch màng tim hoặc nặng có thể có
phù não. Đặc điểm của dịch phù thường trong không màu, dịch thấm có nồng độ
albumin thấp. Mức độ nặng của phù liên quan với mức độ giảm nồng độ albumin
trong máu. Trọng lượng của bệnh nhân có thể tăng lên đến 10kg hoặc hơn.
+ Đái ít: đi kèm với phù là triệu chứng đái ít, lượng nước tiểu thường dưới 500ml,
có thể chỉ một vài trăm mililit.
+ Toàn thận: mệt mỏi, da xanh, ăn kém.
+ Xét nghiệm nước tiểu:

+ Phù.
+ Lượng protein trong nước tiểu cao > 3,5g/24giờ.
+ Nồng độ protein máu giảm thấp < 60g/l; albumin máu giảm < 30g/l.
+ Lipit máu tăng.
Trong các yếu tố trên thì 2 yếu tố có giá trị quyết định, đó là lượng protein trong
nước tiểu > 3,5g/24giờ và nồng độ protein máu giảm thấp < 60g/l, albumin máu
giảm < 30g/l. Một số trường hợp ở giai đoạn sớm chỉ thấy lượng protein trong
nước tiểu cao > 3,5g/24giờ, trong khi đó nồng độ protein máu chưa giảm xuống <
60g/l. Trường hợp này, các tác giả sử dụng thuật ngữ “protein niệu trong dãy thận
hư”.
2.3. Tiến triển và tiên lượng:
Tiến triển và tiên lượng của hội chứng thận hư liên quan đến thể tổn thương giải
phẫu bệnh:
+ Bệnh thận với tổn thương cầu thận tối thiểu (minimal change disease):
Biểu hiện lâm sàng là hội chứng thận hư. Khoảng 80% bệnh nhân là người lớn đáp
ứng với điều trị bằng uống prednisolon với liều 1mg/kg/ngày. Trường hợp không
đáp ứng với điều trị có thể do chẩn đoán nhầm, thường nhầm với bệnh cầu thận xơ
hoá ổ-đoạn ở giai đoạn đầu. Những bệnh nhân có đáp ứng với prednisolon có thể
giảm liều dần trong 4 tháng rồi ngừng, cần theo dõi protein niệu trong giai đoạn
giảm liều prednisolon. Trường hợp bệnh tái phát thì dùng lại liều prednisolon ban
đầu cũng có hiệu quả. Trường hợp hay tái phát, hay không thể giảm prednisolon
dưới mức liều cao thì có thể phối hợp với cyclophosphamit (endoxan) với liều 2
mg/kg/ngày trong 2 tháng hoặc chlorambucil 0,2 mg/kg/ngày uống trong 2-3tháng.
Bệnh nhân có hội chứng thận hư thay đổi tối thiểu ở người lớn, chỉ có 60% số
bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn với điều trị corticoit sau 8 tuần, hơn 80% không còn
protein niệu sau 16 tuần điều trị và có 94% số bệnh nhân protein niệu về âm tính
sau thời gian điều trị dài hơn. Số bệnh nhân đáp ứng chậm với điều trị được coi là
kháng steroit và không nên điều trị thêm nữa.
+ Xơ hoá cầu thận ổ-đoạn (focal segmantal glomerulosclerosis):
Hội chứng thận hư thường đi kèm với tăng huyết áp và suy thận, bệnh tiến triển

2.4. Các biến chứng của hội chứng thận hư:
Biến chứng của hội chứng thận hư là hậu quả của các rối loạn sinh hoá do mất
nhiều protein qua nước tiểu. Có thể gặp các biến chứng sau:
+ Suy dinh dưỡng: thường gặp ở trẻ em và cả ở người lớn nếu không cung cấp đủ
protein để bù vào lượng protein bị mất qua nước tiểu.
+ Suy giảm chức năng thận do rối loạn nước và điện giải, giảm thể tích máu do
phù có thể dẫn đến suy thận chức năng.
+ Nhiễm khuẩn: nguy cơ nhiễm khuẩn tăng do giảm IgM, IgG, giảm bổ thể trong
huyết tương do mất qua nước tiểu. Có thể gặp viêm mô tế bào, zona, nhiễm khuẩn
tiết niệu, viêm phúc mạc tiên phát, nhiễm khuẩn huyết do phế cầu và các loại vi
khuẩn khác.
+ Giảm canxi máu: canxi máu giảm do giảm protein máu và do giảm hấp thu canxi
từ ruột có thể gây ra cơn tetani.
+ Nghẽn tắc mạch: có thể gặp viêm tắc tĩnh mạch, nhất là tĩnh mạch thận. Biến
chứng này đã được biết từ lâu, nhưng mãi cho tới gần đây, người ta mới phát hiện
tỉ lệ nghẽn tắc tĩnh mạch thận khá cao, từ 5-60% số bệnh nhân có hội chứng thận
hư (tuỳ theo tác giả). Triệu chứng của viêm tắc tĩnh mạch thận thường kín đáo,
phát hiện được thường dựa vào mức lọc cầu thận và chức năng thận suy giảm đột
ngột, siêu âm Doppler tĩnh mạch thận hoặc chụp tĩnh mạch thận có cản quang thấy
có cục nghẽn. ở nam giới, nếu nghẽn tắc tĩnh mạch thận trái, có thể thấy giãn tĩnh
mạch bìu.
Biến chứng nghẽn tắc mạch có thể do rối loạn đông máu ở bệnh nhân có hội
chứng thận hư gây nên. Rối loạn đông máu ở bệnh nhân có hội chứng thận hư có
đặc điểm là giảm anti thrombin III (ATIII) trong máu do bị tăng đào thải qua nước
tiểu, giảm nồng độ và/hoặc giảm hoạt tính của protein C, protein S trong máu.
Tăng fibrinogen máu do tăng tổng hợp ở gan. Giảm quá trình phân giải fibribin và
có lẽ còn có vai trò quan trọng của tăng α2 antiplasmin. Tăng ngưng tập tiểu cầu.
3. Điều trị hội chứng thận hư.
3.1. Điều trị theo cơ chế bệnh sinh:
3.1.1. Các thuốc điều trị:

Hoặc chuyển sử dụng các thuốc khác như: methylprednisolon, cyclosporin A. Một
số tác giả sử dụng phương pháp truyền methylprednisolon liều mạnh (pulse
therapy): truyền tĩnh mạch 1000mg methylprednisolon/ngày truyền trong vòng
5giờ, truyền 3 ngày liền; sau đó cho uống duy trì bằng prednisolon 0,5mg/kg/ngày,
cũng cho kết quả tốt.
+ Methyl prednisolon:
Thuốc có biệt dược là medrol, viên 4mg, 16mg (4mg tương đương 5mg
prednisolon). Cách dùng tương tự prednisolon. Trước khi ngừng thuốc cần giảm
liều dần.
+ Cyclophosphamit (endoxan viên 50mg):
Cyclophosphamit là thuốc ức chế miễn dịch thuộc nhóm alkin hoá. Liều dùng
2mg/kg/24giờ, thời gian uống trung bình 2 tháng, khi ngừng thuốc không cần
giảm liều.
+ Clorambucin:
Clorambucin cũng thuộc nhóm alkin hoá, viên 2mg. Liều 4-8mg/ngày trong thời
gian 3-6 tuần.
+ Cyclosporin A:
Là thuốc ức chế miễn dịch mạnh, được sử dụng trong chống thải ghép cơ quan.
Thuốc được ứng dụng trong điều trị hội chứng thận hư kháng với corticoit.
Cyclosporin A: viên 25mg, 50mg, 100mg. Neoran: viên 25mg, 50mg, 100mg.
Liều trung bình 100mg/24giờ. Thuốc có thể gây độc với thận. Hiệu quả, liều lượng
và kinh nghiệm sử dụng cyclosporin A trong điều trị hội chứng thận hư còn ít và
đang được tiếp tục nghiên cứu.
3.1.2. Tác dụng phụ và các biến chứng của thuốc:
+ Tác dụng phụ của corticoit:
- Với hệ cơ, xương:
. Đau cơ, teo cơ do tác dụng dị hoá protein của corticoit.
. Loãng xương có thể gây gãy xương tự phát hoặc sau một sang chấn nhẹ, xẹp lún
thận đốt sống.
. Hoại tử vô khuẩn xương, hay gặp hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi.

. Làm chậm liền sẹo vết thương.
. Teo tổ chức dưới da.
- Gây giảm đáp ứng miễn dịch:
Dễ nhiễm khuẩn: nhiễm vi khuẩn, vi rút, vi sinh vật, nấm, ký sinh trùng đặc biệt là
lao, viêm gan virút.
- Hội chứng sau cắt thuốc:
. Suy thượng thận cấp do cắt thuốc đột ngột, có thể gây tử vong.
. Suy thượng thận muộn.
+ Biến chứng của cyclophosphamit: