ƯU ĐIỂM PHƯƠNG PHÁP LÀM HẬU MÔN NHÂN TẠO

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Hậu môn nhân tạo (HMNT) ngoài phúc mạc đã được thực hiện
cho đa số bệnh nhân trong phẫu thuật Miles. Nhiều nghiên cứu cho thấy ưu
điểm của kỹ thuật này so với HMNT trong phúc mạc về tỉ lệ các biến chứng
sau mổ. Thực hiện đúng kỹ thuật làm HMNT ngoài phúc mạc sẽ giúp giảm
các biến chứng như: Thoát vị nội (xoắn ruột non), sa HMNT, kiểm soát
được bài tiết phân.
Mục tiêu: So sánh kết quả của kỹ thuật làm HMNT ngoài phúc mạc và kỹ
thuật làm HMNT cổ điển trong phẫu thuật Miles.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu các biến chứng của 2 nhóm
bệnh được làm HMNT ngoài phúc mạc (nhóm I), và làm HMNT theo
phương pháp trong phúc mạc (nhóm II), trong phẫu thuật Miles từ năm 2000
đến năm 2003. Cả 2 nhóm được theo dõi đến năm 2005.
Kết quả: Nhóm I có 34 bệnh nhân, nhóm II có 34 bệnh nhân. Không có sự
khác biệt thống kê về tuổi, giới, và mặt bệnh lý (Ung thư trực tràng), bất
thường ở thành bụng, và vị trí đặt lỗ HMNT. Nhóm I: Có 1 trường hợp bán
tắc ruột, được điều trị nội không cần phải mổ lại. Nhóm II: Có 5 biến chứng
(17%), trong đó có 3 trường hợp sa HMNT phải mổ sửa lại, 1- trường hợp
chảy máu miệng HMNT, 1- trường hợp hẹp miệng HMNT.
Kết luận: Nghiên cứu cho thấy HMNT trong phúc mạc gặp nhiều biến
chứng hơn so với HMNT ngoài phúc mạc. Nên làm HMNT ngoài phúc mạc
trong phẫu thuật Miles để hạn chế các biến chứng nhất là các biến chứng
nặng.
SUMMARY
Background: Extraperitoneal colostomy has been performed to the majority
of patients in Abdominoperineal resection (Miles’ Operation). Many studies
showed the strong point of this technique as compared to the Intraperitoneal
colostomy in terms of post-operation’s complication rate. With
extraperitoneal colostomy with correct technique has helped reducing such

Phương pháp làm HMNT ngoài phúc mạc đã được nhiều tác giả nước ngoài
áp dụng, (theo báo cáo của Whittaker M, Goligher JC. năm 1976)
(Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
. Trong nước cũng có công trình
nghiên cứu báo cáo (Văn Tần, năm 2002)
(Error! Reference source not found.)
, cho thấy
ưu điểm của phương pháp này có thể tránh được các biến chứng của một
HMNT làm theo phương pháp trong phúc mạc
(Error! Reference source not found.)

(đính cố định quai ruột HMNT bằng chỉ trong ổ bụng)
(Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.)
, nhất là các biến chứng nặng. Tuy nhiên hiện
tại phương pháp này chưa được làm một cách có hệ thống ở các bác sĩ ngoại
khoa, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này để đánh giá một lần
nữa ưu và khuyết điểm của phương pháp làm HMNT ngoài phúc mạc.
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Đánh giá ưu và khuyết điểm của phương pháp làm HMNT ngoài phúc mạc
trong phẫu thuật Miles.
Mục tiêu chuyên biệt
-Trình bày phương pháp làm HMNT ngoài phúc mạc.
- So sánh các biến chứng của hai phương pháp làm HMNT ngoài phúc mạc
và HMNT trong phúc mạc trong phẫu thuật Miles.
Phương pháp nghiên cứu:
Đây là phương pháp nghiên cứu hồi cứu.
Đối tượng nghiên cứu:

Error! Reference source not found.,Error! Reference
source not found.)

-1- Khoét một mảnh da tròn ở chỗ dự định làm HMNT (thường dùng điểm
thích hợp là vị trí giữa hai điểm gai chậu trước trái với rốn), chú ý khoét da
vừa đủ khẩu kính của đại tràng.
-2- Xẻ cân theo hình chữ thập để cân không làm hẹp ruột sau này.
-3-Khi tới phúc mạc thì không rạch hoặc làm rách phúc mạc.
-4- Bóc tách phúc mạc khỏi mặt trong của thành bụng từ lỗ khoét cho tới chỗ
nối đại tràng xuống với đại tràng chậu hông (Đại tràng Sigma) di động, hoặc
tách tới hết mép của phúc mạc còn lại sau khi cắt bỏ đoạn phúc mạc quanh
trực tràng, chú ý tách đường hầm phải đủ rộng cho quai ruột nằm để tránh
tình trạng lá phúc mạc căng gây chít hẹp ruột bên dưới.
-5 Đưa một kềm cong từ lỗ khoét da qua đường hầm mới tạo, đục thủng
phúc mạc ngay chỗ nối hai đại tràng rồi kéo đầu đoạn ruột ra làm HMNT, có
thể lòn nguyên quai ruột ra từ mép phúc mạc bên trái còn lại mà không cần
phải đục thêm một lỗ phúc mạc nữa, chú ý vô trùng ở giai đoạn này, nếu
đoạn ruột đem ra dài có thể cắt bỏ bớt.
-6 Khâu đính miệng hậu môn tạm, không cần phải đính mặt trong ổ bụng.
Ưu điểm:
- Dễ làm, không mất thời gian.
- Không tạo khe hở giữa các quai ruột làm HMNT với thành bụng, biến
chứng thoát vị nội sẽ không bao giờ xảy ra.
- Quai ruột làm HMNT không bị gập hay bị xoắn.
- Ít bị sa niêm mạc, không khó khăn khi ra phân.

Hình 2: Vị trí xẻ lỗ ngoài thành bụng làm HMNT
Hình 3: Cách bóc tách lá phúc mạc làm đường hầm đưa quai ruột ra ngoài
Error! Reference source not found.



Biến chứng

Nhóm
I
Nhóm
II
Lê Đ
ức
Tuấn
Văn
Tần

Sa niêm m
ạc
ruột
0 3
9%
18/169
bn 10%
0/
33
bn
Ch
ảy máu
miệng HM
0 1
3%
0 0
H

thường gặp chung ở những bệnh nhân có mổ ổ bụng, do ruột dính vào vết
mổ gây ra tình trạng bán tắc ruột, bệnh nhân này đã được điều trị nội và xuất
viện, không thấy tái khám hay nhập viện vì triệu chứng này nữa.
* Biến chứng thường gặp xảy ra nhiều nhất là sa HMNT, có đến 3 TH xảy ra ở
nhóm II, trong khi nhóm I không có TH nào, theo nghiên cứu của các tác giả
trước cũng cho thấy biến chứng này xảy ra nhiều nhất(
Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.)
. Đây là một biến chứng không những gây khó chịu
vì chảy dịch gây lở loét niêm mạc và da quanh HMNT, mà lâu dài còn có thể
đưa đến tình trạng phù nề tắc nghẽn việc thoát phân. Biến chứng này là do đính
quai ruột làm HMNT phía trong ổ bụng không đúng kỹ thuật, do đó khi áp lực ổ
bụng tăng sẽ gây ra tình trạng sa lồi niêm mạc ruột, thậm chí có cả quai ruột non
thoát vị chèn theo sa ra ngoài cả một khối cứng gây tình trạng tắc ruột kèm theo.
Tất cả các BN trên đều phải can thiệp ngoại khoa bằng phẫu thuật đính lại
HMNT. Trong phương pháp làm HMNT ngoài phúc mạc, quai ruột nằm giữa
lớp phúc mạc và thành bụng một đoạn trước khi trỗ ra ngoài, nó được lá phúc
mạc ôm dính cố định, do đó sẽ không bị co rút hoặc sa ra ngoài.
Hình 5: Bệnh nhân được làm HMNT theo pp cổ điển, bị sa HMNT sau mổ 6
tháng.
* Hẹp miệng HMNT có thể xảy ra ở cả hai nhóm, đây là biến chứng liên
quan đến kỹ thuật lúc khoét da và cân cơ thành bụng, lỗ khoét quá nhỏ hoặc
xẻ cân không đủ rộng.
* Chảy máu miệng HMNT, đây là biến chứng do lỗi kỹ thuật lúc đính miệng
HMNT, không liên quan đến phương pháp làm trong hay ngoài phúc mạc.
*Mặc dù trong cả 2 nhóm không ghi nhận được các biến chứng nặng như:
Xoắn ruột, tắc ruột, xì phân vào ổ bụng gây viêm phúc mạc… trong những
năm gần đây, điều đó chứng tỏ rằng: Nếu ta làm HMNT đúng kỹ thuật sẽ
hạn chế rất nhiều các biến chứng kể trên, nổi bật nhất là kỹ thuật làm HMNT
ngoài phúc mạc có thể tránh được đa số các biến chứng, nhất là các biến

Miles.