GIáO DụC Và ĐàO TạO Bộ Y Tế
TRƯờNG ĐạI HọC Y Hà NộI

NGUYễN THANH VÂN
NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và KếT QUả ĐIềU TRị NHƯợC THị
DO TậT KHúC Xạ ở TRẻ EM
Chuyờn ngnh: Nhón khoa
Mó s : 62.72.56.01
TểM TT LUN N TIN S Y HC
Hà Nội - 2012
1
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS. TÔN THỊ KIM THANH
PGS.TS. ĐỖ NHƯ HƠN
Phản biện 1:
Phản biện 2:
Phản biện 3:
Luận án sẽ được bảo về trước Hội đồng chấm luận án cấp trường, Họp tại: Đại Học Y Hà
Nội
Vào hồi: giờ ngày tháng năm 2012
Luận án có thể tìm tại:
- Thư viện Quốc gia
- Thư viện Đại Học Y Hà Nội
- Thư viện Thông tin Y học Trung ương
2
MỘT SỐ CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CÓ
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1. Tôn Thị Kim Thanh, Nguyễn Thanh Vân (2005), “Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng và kết quả điều trị nhược thị do viễn thị ở trẻ em”, Tạp chí Nhãn khoa Việt Nam, Số

Tiêu chuẩn đánh giá theo kết quả tốt và chưa tốt (mục 2.2.4.5)
4
- Bổ sung tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị: Duy trì, cải thiện thị lực,
giảm thị lực, không cải thiện thị lực (mục 2.2.4.4).
3. Phần kết quả nghiên cứu
Ý kiến nhận xét 5: Mục 3.1.3 em xin sửa theo thầy thành mục
3.1.2.4.“Đặc điểm về mức độ khúc xạ” nội dung này vẫn thuộc về ‘đặc điểm
về tật khúc xạ”.
Ý kiến nhận xét 6: Bảng 3.3; 3.4; 3.5; em xin giữ lại vì em muốn nêu rõ
thực trạng( đặc điểm ) tật khúc xạ. Em xin bỏ không kiểm định mối liên
quan.
Ý kiến nhận xét 7: Em xin sửa theo ý kiến của Thầy:
Bảng 3.9 : “Phân bố mức độ nhược thị và độ lệch khúc xạ”
Ý kiến nhận xét 8: Em đã sữa chữa lỗi chính tả ở trang 55, hàng thứ 3
từ dưới lên em đã sửa thành “ nhược thị do ”
Ý kiến nhận xét 9: Bảng 3.17; 3.18; 3.19; 3.20; các bảng này em xin
phép giữ lại không thay đổi vì em muốn nhấn mạnh hiệu quả phương pháp em
điều trị ở mỗi thời điểm đánh giá so với ban đầu, gộp lại sự thể hiện không rõ.
Những ý kiến góp ý của các thầy phản biện độc lập là những ý kiến của
các chuyên gia am hiểu sâu rộng trong lĩnh vực Nhãn khoa. Đó không chỉ là
những ý kiến nhận xét xác đáng về mặt khoa học, kỹ thuật mà còn cả về cách
trình bày, văn phạm. Nghiên cứu sinh xin chân thành cảm ơn các ý kiến nhận
xét của các thầy. Những ý kiến đó đã giúp cho nghiên cứu sinh hoàn thiện
thêm hiểu biết của mình trong lĩnh vực nghiên cứu và hoàn thiện thêm luận án
của mình với hình thức và nội dung tốt hơn, có ý nghĩa khoa học cao hơn.
Giáo viên hướng dẫn Nghiên cứu sinh
5
GS.TS. Tôn Thị kim Thanh Nguyễn Thanh Vân
6
NG HÒA X H I CH NGH A VI T NAMỘ Ã Ộ Ủ Ĩ Ệ

h n tuy nhiên các nhóm tu i u áp ng t t v i i u tr . 100% có s dung n p t tơ ổ đề đ ứ ố ớ đề ị ự ạ ố
kính t t.ố
Cán b h ng d n khoa h cộ ướ ẫ ọ Nghiên c u sinhứ
7
GS.TS. Tôn Th Kim Thanhị
Nguy n Thanh Vânễ
8
9
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhược thị là nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực ở trẻ em [52],
[90], [178]. Phần lớn các trường hợp nhược thị nếu được phát hiện sớm và
điều trị kịp thời thì đều có khả năng phục hồi thị lực [126]. Nhược thị nếu
không được điều trị sẽ gây giảm thị lực vĩnh viễn, ảnh hưởng đến chất lượng
cuộc sống của bệnh nhân như giảm hoặc mất khả năng lao động và sinh hoạt
bình thường, có thể tác động đến sự phát triển tâm lý của trẻ [38], [76], [172].
Có nhiều nguyên nhân gây nên nhược thị, trong đó tật khúc xạ là
nguyên nhân gây nhược thị đứng hàng thứ hai sau lác [31], [171]. Đồng thời,
tật khúc xạ là nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực của trẻ em ở nhiều nước
trên thế giới cũng như ở Việt Nam, cả ở các nước đang phát triển cũng như
các nước phát triển. Theo điều tra của Pokharel G (2000) và cộng sự [111]
trong nghiên cứu “Tật khúc xạ ở trẻ em” [111] trẻ lứa tuổi từ 5-15 sử dụng
chung một phương pháp nghiên cứu tiến hành đồng loạt trên nhiều quốc gia
cho thấy trong số trẻ em bị giảm thị lực, nguyên nhân do tật khúc xạ luôn
chiếm trên 50% [43], [111], [145], [166]. Một nghiên cứu trên 1738 trẻ em 6-7
tuổi ở Sydney, Úc cũng cho thấy tật khúc xạ chiếm 69% tổng số trường hợp gây
giảm thị lực [116]. Do đó, trong chương trình “Thị giác 2020 – Quyền được
nhìn” đề xuất bởi tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tật khúc xạ được liệt kê là một
trong năm nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực cần được ưu tiên để phòng
chống [91].
Tại Bệnh viện Mắt Trung ương năm 1999 đã có 34.340 lượt người đến

Thị lực chính xác phát triển dần và đến 5 tuổi thì mới đạt được 10/10.
+ Nhãn cầu chỉ bằng 73% kích thước nhãn cầu người lớn. Do đó có tình
trạng khúc xạ viễn thị sinh lý ở trẻ sơ sinh.
+ Cơ thể mi chưa phát triển hoàn toàn cho đến khi được 3 tuổi.
+ Các cơ trực trong về cấu trúc phát triển hơn các cơ vận nhãn khác.
• Lúc sơ sinh có tình trạng phát triển về giải phẫu chưa hoàn hảo nhưng
khi trẻ được 5 - 6 tuần tuổi thì thể hiện dần nền tảng thô sơ của thị giác
hai mắt hợp nhất [5].
1.1.2. Sự phát triển sinh lý thị giác hai mắt
- Chức năng thị giác hai mắt không phải là một chức năng bẩm sinh mà
là quá trình hình thành lâu dài cùng với quá trình hoàn chỉnh của thị lực (được
hoàn thiện trước 9 tuổi). Tuy nhiên, trong một số nghiên cứu gần đây các tác
giả cho rằng thị giác hai mắt được phát triển sớm hơn theo từng giai đoạn nhất
định từ khi đứa trẻ chào đời cho đến 3-5 tuổi. Giai đoạn phục hồi của hệ thống
12
thị giác diễn ra muộn hơn (từ 2 tuần đến 9 tuổi). Như vậy thị giác hai mắt có
thể được hoàn thiện sớm hơn nữa [55].
- Thị giác hai mắt là một phản xạ có điều kiện được củng cố và phát triển
trên cơ sở một số phản xạ không điều kiện có sẵn như phản xạ về tư thế, phản xạ
võng mạc (là những phản xạ đã có ngay từ những tuần đầu của trẻ mới đẻ). Có thể
coi TG2M là sự tổng hợp của nhiều phản xạ như phản xạ định thị, phản xạ điều
tiết, phản xạ quy tụ và quan trọng nhất là phản xạ hợp thị giữa hai mắt. Do đó là
kết quả của quá trình học tập kinh nghiệm trong đời sống [14].
- Một trong những thành phần của thị giác 2 mắt là sự phát triển của
tương ứng võng mạc. Hiện nay, đa số tác giả cho rằng tương ứng võng mạc là
một chức năng bẩm sinh, nhưng có thể bị xáo trộn bởi những điều kiện vận
động nhãn cầu bất bình thường. Tương ứng võng mạc bình thường vẫn còn tồn
tại trong hậu ảnh tức là trong tình trạng tiềm ẩn [5]. Điều này rất quan trọng về
mặt lâm sàng.
- Tương ứng võng mạc chỉ là một thành phần của thị giác hai mắt. Muốn

+ Cả hai võng mạc và những thành phần thần kinh xuất phát từ võng
mạc phải hoạt động hài hoà (tương ứng võng mạc bình thường).
+ Cả hai mắt phải được hướng về vật tiêu dễ dàng, như vậy cơ chế vận
nhãn phải bình thường.
+ Trung khu thị giác phải hoạt động bình thường.
Giai đoạn hai vỏ não nhận hai xung động thần kinh xuất phát từ hai mắt
là khởi đầu giai đoạn thứ nhì của cơ chế thị giác hai mắt, nghĩa là hợp nhất hai
14
xung động thần kinh và khởi thảo một nhận thức duy nhất chung cuộc. Giai
đoạn hai này chưa được biết rõ hoàn toàn [5].
Giai đoạn diễn ra ở vỏ não: sau khi hai hình của vật tiêu được tạo ra ở
mắt, động hình ở vỏ não sẽ hòa nhập lại để đưa ra nhận thức tâm thần thành
một ảnh duy nhất theo 3 chiều của vật trong không gian.
Khi hai hình ảnh hợp nhất có thể xảy ra 3 trường hợp:
- Hai hình hoàn toàn giống nhau (kích thước, màu sắc, cường độ ánh
sáng): kết quả cho một hình thứ 3 giống hình 1 và hình thứ 2, không thay đổi
về cường độ ánh sáng.
- Hai hình khác nhau nhẹ: kết quả là hình ảnh hợp nhất trung gian giữa 2
hình của mắt và có không gian ba chiều (hiện tượng phù thị).
- Hai hình khác nhau hoàn toàn: não không thể hợp nhất 2 hình. Khi đó
sẽ có 2 trường hợp xảy ra:
+ Loại bỏ hẳn một hình (hiện tượng trung hòa – tạo mắt ưu thế).
+ Nhận lần lượt một trong hai hình khi thì mắt phải khi thì mắt trái (có sự
cạnh tranh võng mạc).
1.1.4. Tác dụng của thị giác hai mắt
Tác dụng của thị giác hai mắt làm cho sự nhìn thêm tinh tế, thị trường
được mở rộng. Đặc biệt nhờ TG2M mà ta nhận biết được chiều sâu và cự ly
giữa các vật (phù thị) [9], [13], [78].
Một hiện tượng liên quan tới TG2M đó là sự đối kháng giữa 2 võng mạc
xảy ra trong trường hợp 2 hình ảnh của 2 võng mạc quá khác xa nhau. Lúc đó,

là võng mạc cận trung tâm hoàng điểm hoặc cận hoàng điểm.
- Khảo sát với máy Synoptophore cho kết quả chứng minh có đồng thị
trung tâm (hay cận tâm hay cận hoàng điểm) cho thấy rằng không chỉ kích
thích hai trung tâm hoàng điểm (hay cận tâm hay cận hoàng điểm) được nhận
thức cùng lúc, mà còn có một tương quan giữa hai võng mạc cho phép những
cảm giác từng mắt một được giải đoán bởi vỏ não như là xuất phát từ cùng một
điểm trong không gian. Như vậy, biểu hiện bậc thứ nhất này của thị giác hai
mắt là biểu hiện sự tương ứng võng mạc bình thường [5].
1.1.5.2. Hợp thị
- Hợp thị là khả năng hai mắt nhìn thấy hai hình giống nhau ngoại trừ
một vài chi tiết thay đổi, mỗi hình được tạo trên mỗi võng mạc và nhập chúng
thành một hình hoàn chỉnh.
- Hợp thị có hai thành phần:
+ Giác quan: Biểu hiện đơn thuần khả năng hợp nhất 2 hình lại thành 1
hình hoàn chỉnh.
17
+ Vận động: Biểu hiện khả năng duy trì sự hợp thị giác quan thông qua 1
phạm vi vận động nhãn cầu (vận động 2 mắt quy tụ và vận động 2 mắt phân ly).
Về lâm sàng, trong tập luyện chỉnh thị ta phải đạt được sự phục hồi hợp
thị với đủ hai thành phần, bởi vì cảm giác thị giác thường xuyên di động và đa
số chúng ta đều có trạng thái lác ẩn phải được kiểm soát. Để bù trừ hai tình
huống này, hợp thị giác quan một mình nó không chưa đủ mà cần phải có
những vận động hợp thị điều chỉnh để duy trì sự hợp thị giác quan này. Vì thế,
kết quả tập luyện chỉ đạt được hợp thị tốt khi nào biên độ hợp thị tức những
vận động hợp thị ít nhất từ 4 - 5
o
trở lên. Ta không thể nói có hợp thị thật khi
biên độ hợp thị dưới 4 - 5
o
.

- Hình cầu: ảnh của một điểm là một điểm nhưng không nằm trên võng mạc:
+ Nếu ảnh ở trước võng mạc: cận thị
+ Nếu ảnh ở sau võng mạc: viễn thị
- Không hình cầu hay còn gọi là loạn thị: Ảnh của một điểm không phải
là một điểm mà là 2 đoạn thẳng nhỏ vuông góc với nhau và không cùng nằm
trong một mặt phẳng, chúng được gọi là đường tiêu.
Trường hợp độ khúc xạ giữa 2 mắt không tương đương nhau được gọi là
lệch khúc xạ.
Trên thực tế lâm sàng, người ta thường định nghĩa tật khúc xạ dựa vào
độ cầu tương đương (Spherica Equivalent). Công thức tính độ cầu tương đương
(SE) như sau:
Độ tương đương cầu (SE) = Độ khúc xạ cầu + ½ độ trụ
Theo lí thuyết, nếu phương pháp đo khúc xạ là tuyệt đối chính xác và
mắt hoàn toàn không điều tiết, mắt chính thị là con mắt có độ khúc xạ cầu
19
tương đương bằng 0.
Thực tế người ta không lấy tiêu chuẩn SE bằng 0 làm tiêu chuẩn chẩn
đoán tật khúc xạ bởi vì các phương pháp đo khúc xạ thường có sai số trong giới
hạn cho phép. Do đó các nghiên cứu về tật khúc xạ thường lấy các tiêu chuẩn
như sau [43], [53], [111], [181].
• Chính thị là mắt có SE nằm trong khoảng - 0,5 đến + 0,5D.
• Cận thị là mắt có SE từ - 0,5D trở lên.
• Mắt viễn thị là mắt có SE từ + 0,5D trở lên.
• Chênh lệch khúc xạ là khi có sự chênh lệch về SE giữa hai mắt từ 1D trở lên.
• Mắt loạn thị là mắt có độ trụ từ 1D trở lên.
Đa số các trường hợp loạn thị có kết hợp với tật khúc xạ cầu lúc đó có thể
là loại:
- Loạn thị cận: Một hoặc cả hai kinh tuyến chính của mắt ở trước võng
mạc. (Nếu cả hai kinh tuyến là loạn thị cận kép; công suất khúc xạ âm của 2
kinh tuyến có mức độ khác nhau.)

Quốc gia nghiên cứu
Cỡ mẫu
(n)
Tuổi
(năm)
Tỷ lệ nhược thị ở 1
hoặc cả 2 mắt (%)
Nepal [111] 5067 5 – 15 0,35
Shunyi, Trung Quốc
[181]
5884 5 – 15 0,92
Nông thôn Ấn Độ [43] 4074 7 - 15 0,78
Ở Việt Nam, theo điều tra 5077 học sinh phổ thông của trạm mắt Ninh
Bình năm 1997, tỷ lệ nhược thị là 0,26% [7].
21
Phần lớn các trường hợp nhược thị nếu được phát hiện sớm và điều trị
kịp thời thì đều có khả năng phục hồi thị lực. Nhược thị nếu không được điều
trị sẽ gây giảm thị lực vĩnh viễn.
1.2.2.2. Nhược thị do tật khúc xạ đều hai bên
Nhược thị do tật khúc xạ đều hai bên thường gặp nhất là do viễn thị, ít
gặp với cận thị và loạn thị.
Nhược thị do viễn thị
a. Hậu quả của viễn thị
Hầu hết trẻ sơ sinh đều có viễn thị nhẹ, và chỉ có một số ít trường hợp ở
mức trung bình hay nặng. Mặc dù quá trình chính thị hóa sẽ làm giảm dần mức
độ viễn thị ở hầu hết trẻ em. Viễn thị nặng phối hợp với loạn thị cao làm phá
vỡ quá trình chính thị hóa [19].
b. Ảnh hưởng của điều tiết trong thị giác hai mắt viễn thị
Mắt viễn thị, trên võng mạc sẽ không phải là một ảnh điểm mà là một
vòng tròn khuyếch tán, ảnh của vật ở bất cứ khoảng cách nào cũng mờ [16].

khúc xạ với mức trên 5,00D với viễn thị. Theo Tongue AC (1993) [162] với
viễn thị có nguy cơ nhược thị là trên +4D. Theo Deborah L và cộng sự (2004)
[45] viễn thị có nguy cơ nhược thị là ≥ + 4,5D.
Độ viễn thị càng cao, mức độ nhược thị càng sâu và ngược lại. [16], [26].
Trẻ bị viễn thị từ trung bình đến nặng (trên +3,5D) có nguy cơ bị lác cho tới năm
4 tuổi cao gấp 6 lần so với trẻ bị viễn thị nhẹ hay chính thị [23].
23
Nhược thị do cận thị
Ở người có mắt bị cận thị đều hai bên thì hiếm khi bị nhược thị bởi vì
người bị cận nhìn rõ nét ở khoảng cách gần mắt [44]. Tuy nhiên những trường
hợp cận thị cao (> 8,00D) vẫn có nguy cơ bị nhược thị.
Mắt cận thị: các tia sáng đi song song đến mắt và hội tụ ở một điểm
trước võng mạc. Trên võng mạc có một vòng tròn khuyếch tán. Do đó ảnh bị
mờ và lớn hơn bình thường.
Đoạn điều tiết bị giảm, nhưng biên độ điều tiết có thể bình thường.
Nhưng nói chung mắt cận thị điều tiết rất ít bởi vì điều tiết làm gia tăng lực hội
tụ của quang hệ quang học mắt cận thị và như vậy làm gia tăng độ cận thị. Vì
thế người cận thị có khuynh hướng buông thả điều tiết và quy tụ hai mắt (quan
hệ quy tụ - điều tiết) trong thị giác hàng ngày. Điều này giải thích tại sao người
cận thị thường bị lác ẩn ngoài và lác phân kì [16].
Nhược thị do loạn thị
a. Thị giác của mắt loạn thị
Mắt loạn thị không nhìn thấy rõ ở bất cứ khoảng cách nào. Ảnh trên
võng mạc của vật điểm là vòng tròn khuyếch tán trong mắt loạn thị kép hay
loạn thị hỗn hợp, là một đường thẳng nhỏ trong loạn thị đơn. Viễn điểm không
thể xác định được vì nó là chóp Sturm, thay đổi tùy theo loại loạn thị, điều này
dễ dẫn đến nhược thị. Mắt bị loạn thị chéo có nguy cơ bị nhược thị cao hơn
[19], [21].
Mắt loạn thị đơn nhìn thấy rõ hướng vuông góc với kinh tuyến chính thị.
Ví dụ mắt loạn viễn đơn thuận: