PHỤ LỤC
MẪU ĐĂNG KÝ CUỘC VẬN ĐỘNG “SINH VIÊN 5 TỐT”
(Kèm theo hướng dẫn số 01/HD-ĐHĐL-HSV
ngày 12 tháng 10 năm 2012 của BCH Hội sinh viên trường Đại học Đà Lạt)
1. Đối với cá nhân
- Mẫu 1.1: Phiếu đăng ký danh hiệu “Sinh viên 5 tốt” năm học 2012-2013;
- Mẫu 1.2: Báo cáo thành tích đề nghị tặng thưởng danh hiệu “Sinh viên 5 tốt” năm
học 2011-2012 các cấp.
2. Đối với tập thể
- Mẫu 2.1: Tổng hợp danh sách đơn vị, cá nhân đăng ký thi đua.
* Ghi chú: Các biểu mẫu phải được đánh máy;
1
MẪU 1.1: PHIẾU ĐĂNG KÝ THI ĐUA CÁ NHÂN
HỘI SINH VIÊN VIỆT NAM
BCH TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐÀ LẠT
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
PHIẾU ĐĂNG KÝ DANH HIỆU “SINH VIÊN 5 TỐT”
Năm học 2012 -2013
- Họ và tên:
- MSSV:……………………………………………
- Đơn vị:
Căn cứ hướng dẫn số 01/HD-ĐHĐL-HSV ngày 12/10/2012 của BCH Hội sinh viên trường
Đại học Đà Lạt, Cá nhân tôi xin đăng ký như sau:
1. Đạo đức tốt2. Học tập tốt3. Thể lực tốt

4. Quê quán (Quận huyện, tỉnh thành):
5. Địa chỉ cư trú:
6. Địa chỉ liên lạc:
7. Điện thoại liên lạc (nếu có):
8. Email:
9. Sinh viên năm thứ: / Khoa: Lớp:
10. Mã số sinh viên:
11. Chuyên ngành đào tạo:
12. Kết nạp Đoàn ngày:
13. Kết nạp Hội ngày:
14. Ngày vào Đảng (nếu có): Dự bị: Chính thức:
15. Chức vụ Đoàn – Hội (nếu có):

II. THÀNH TÍCH TIÊU BIỂU:
Tất cả tiêu chuẩn đạt được phải là thành tích đạt được trong năm học 2011 - 2012:
A. NỘI DUNG “ĐẠO ĐỨC TỐT”:
Điểm đánh giá kết quả rèn luyện (Không ghi xếp loại): B. NỘI DUNG “HỌC TẬP TỐT”:
B1. TIÊU CHUẨN BẮT BUỘC:
1. Điểm trung bình tích lũy (không ghi xếp loại):
2. Điểm trung bình năm học 2011 - 2012:
3
Ảnh
(3x4cm)
Xếp hạng trong ngành, khoa (nếu có):
B2. TIÊU CHUẨN KHÁC:
3. Tham gia nghiên cứu khoa học sinh viên với đề tài (nếu có – ghi rõ tên đề tài, cấp
nào), được đánh giá kết quả loại gì, số điểm (nếu có):


E. NỘI DUNG “HỘI NHẬP TỐT”
1. Các chứng chỉ ngoại ngữ/ tin học đã đạt (ghi rõ chứng chỉ, nơi cấp, năm đạt được):.

2. Các cuộc thi Olympic ngoại ngữ đã tham gia (ghi cụ thể tên, thời gian và giải
thưởng đã đạt):

3. Các chương trình giao lưu, hợp tác với thanh niên, sinh viên quốc tế trong và ngoài
nước đã tham gia:

F. CÁC TIÊU CHUẨN ƯU TIÊN KHÁC:
4
1. Tham gia các cuộc thi tìm hiểu truyền thống, văn hóa, lịch sử, xã hội và đạt giải cao
(Ghi rõ tên hội thi, thời gian, đơn vị tổ chức): 2. Thanh niên tiêu biểu được biểu dương trên các lĩnh vực:

3. Số lần hiến máu nhân đạo trong năm 2012
Số lần hiến máu nhân đạo tính đến hết năm 2012:
4. Các thành tích rèn luyện khác: Xác nhận của Hội Sinh viên Trường Xác nhận của Liên Chi Hội Khoa Người khai
(ký tên, đóng dấu) (ký, ghi rõ họ tên) (ký tên)
5
MẪU 2.1: TỔNG HỢP DANH SÁCH ĐƠN VỊ, CÁ NHÂN ĐĂNG KÝ THI ĐUA
DANH SÁCH ĐƠN VỊ, CÁ NHÂN
ĐĂNG KÝ CUỘC VẬN ĐỘNG “SINH VIÊN 5 TỐT”
Năm học 20 -20