2/12/2010
1
Điều trị học 2008
y Hoạt tính sinh học của thuốc
y Thuốc phải đến đợc điểm mà nó tác dụng (gọi là điểm tiếp
nhận) với hàm lợng đầy đủ. <5% thuốc tra mắt đi đợc vào
bên trong mắt. Chỉ có phần thuôc đi đến đợc điểm tiếp nhận
là
có
hoạt
tính
sinh
học
Hoạt
tính
sinh
học
tuỳ
thuộc
vào
là

có
hoạt

tính
sinh
học
.
Hoạt


dung

dịch
hay

huyền
dịch
,
dạng

hoá

chất
cảI
trang (thuốc cha ở dạng hoạt tính), thuốc tác dụng nhanh(
dạng hoạt tính, dạng lắng đọng, dạng thuốc cha ở dạng hoạt
tính), vật chứa thuốc nh kính tiếp xúc, khuôn collagen, băng
dính, giấy thấm, liposome.
Những nét chung về Động dợc học của các thuốc dùng trong nhãn khoa
Hấp thụ và phân phối thuốc
Khi dùng thuốc, thuốc đợc hấp thụ, phân phối vào trong các tổ chức và cuối cùng đợc loại trừ ra
khỏi cơ thể. Thuốc thờng đợc hấp thụ và phân phối một cách khuếnh tán bị động. Đôi khi thuốc
cũng đợc hấp thụ theo cơ chế vận chuyển tích cực (thể mi, biểu mô sắc tố). Thuốc cũng có thể
đợc bơm trực tiếp vào mắt trong khi mổ hay điều trị các nhiễm trùng nội nhãn nặng.
Đ
ộh à ủ h ố
Đ
ộ

h

2/12/2010
2
chloride (có trong các thuốc chẹn cảm thụ beta, carbachol và nhiều thuốc khác)
hoạt động theo cơ chế này.
Viêm nặng làm vỡ các hàng rào máu-võng mạc, máu-thuỷ dịch làm cho thuốc
dùng qua đờng tĩnh mạch đI đến đợc thuỷ dịch, võng mạc và dịch kính. Thời
gian thuốc tồn tại trong mắt cũng ngắn hơn khi mắt bị viêm. Hệ thống thể thuỷ
tinh-dây chằng còn nguyên vẹn ngăn thuốc trong dịch kính không thấm đợc ra
bên ngoài tiền phòng và thoát qua các ống dẫn thuỷ dịch Thời gian bán huỷ của
bên

ngoài

tiền

phòng

và

thoát

qua

các

ống

dẫn

thuỷ

lắn
g
đ
ọ
n
g
khôn
g
có ho
ạ
t
gộ ạ ạggọg g ạ
tính. Melanin có khả năng gắn với các thuốc hoà tan trong lipid. Một số thuốc
giãn đồng tử có tác dụng chậm ở mắt có mống mắt xẫm màu hoặc chỉ có tác dụng
khi tra lần thứ hai, những có tác dụng lâu hơn so với mắt có mống mắt màu xanh.
+ Gắn với protein
Các thuốc nh KS có khả năng gắn với protein trong huyết thanh và không có
hoạt tính nữa.
+ Các yếu tố về giải phẫu và chức năng
Mi mắt (vị trí, hình dạng, khả năng vận động), hình dạng và dung tích của cùng đồ, BM giác mạc, hệ
thống lệ đạo có ảnh hởng đến mức độ hấp thụ thuốc. Bề mặt kết mạc có diện tích lớn hơn giác mạc 10
lần, phần lớn thuốc đợc hấp thụ qua đờng kết mạc.
Chất và lợng của phim nớc mắt rất quan trọng. Dung tích nớc mắt bình thờng khoảng 7-10 àl. Kết
mạc có thể giữ 20-30 àl nếu không chớp mắt. Tra một giọt thuốc nhỏ (5-20 àl) hầu hết đều đạt đợc
hiệu quả dợc lý tơng tự nh khi tra giọt lớn (30-70 àl). Giúp cho tránh đợc thuốc thừa chảy xuống
má và giảm tác dụng phụ của thuốc do thuốc chảy xuống mũi nhiều
má

và


< 4 hay > 10 thuốc sẽ gây kích thích.
pH của một dung dịch xác định độ cân bằng về phân tách và lợng thuốc có dới dạng ion hoá và
khôn
g
ion hoá.
g
+ ảnh hởng của chất dẫn
Một yếu tố quan trọng làm tăng cờng hấp thụ thuốc là chất thêm vào để thuốc đợc giữ lâu ở biểu mô
hay ở trong lớp nớc mắt> các chất nhày đợc sử dụng vào mục đích này nh hydroxymethyl cellulose,
polyvinyl alcohol, hyaluronic acid. Gần đây có chất gel (cho cùng với timolol hay pilocarpine để đ/trị
glôcôm). Mỡ cũng đợc dùng với mục đích này nhng mỡ không giải phóng thuốc ra với tốc độ đủ để
duy trì nồng độ thuốc có hoạt tính sinh học. Mỡ gây cản trở nhìn nên chỉ dùng khi đi ngủ và không
đợc dùng khi có thủng giác mạc.
2/12/2010
3
Phân bố thuốc trong mắt
+ Kết mạc: Tra tại chỗ hay tiêm DKM đều tác dụng. Nhiều khi không cần thuốc thấm quá sâu vào trong
TP tác động lên vùng bè (nh corticosteroide dùng kéo dài). Thêm benzalkonium vào nớc mắt nhân tạo
có khi không tốt. Tốt nhất là dùng thuốc không có chất bảo quản.
+ Giác mạc: Thuốc thấm vào GM dễ hơn qua KM. Tra hay tiêm DKM thuốc thấm nhanh nh corticoid,
pilo, atropine. Nhng có một số nh KS, thuốc chống nấm và đa số các thuốc gây nghẽn beta thấm vào
ắt ké khi b ô GM ò ê Khi đó ầ dù

hất là ớt

blkihlấbôh
m
ắt

ké

i
um
h
ay
lấ
y
b
m
ô

h
ay
tra nhiều lần. Có một cách khác để cho thuốc thấm nhanh qua giác mạc là ester hoá thuốc hay gây biến
đổi hoá học. VD dipivalyl epinephrine, khi qua đợc GM sẽ giải phóng ra hoạt chất hay ester hoá
timolol có tác dụng làm giảm tác dụng phụ toàn thân
+ Tiền phòng và hậu phòng: Thuốc có thể đi vào th/dịch bằng cách tra mắt nhiều lần. Dùng đờng TM
nh vancomycine hay ceftazidime. Tiêm thuốc vào TP thuốc hết nhanh (1-nhiều giờ) do th/dịch luôn
thay đổi hay thuốc thấm vào DK. Tiêm thuốc vào DK, thuốc có thể thấm ra ngoài TP nhiều hay ít tuỳ
thuộc mắt có hay không có TTT.
+ Mống mắt: Nồng độ thuốc tại mmắt cao tại vị trí gần với chỗ tiêm DKM (đồng tử giãn lệch về phía
tiêm thuốc giãn đtử)
tiêm

thuốc

giãn

đtử)
+ Dịch kính: TráI với TP, thuốc vào DK sau tiêm DKM, dới bao Tenon rất hạn chế. Trong số các đờng
dùng, truyền TM liều cao là phơng pháp tốt nhất nhất là khi có viêm tại mắt (khi đó hàng rào máu mắt


10
-
20

phút
,
thuốc

nớc

tra

trớc;

trẻ

em

có thể tra thuốc vào góc trong mắt (có loại thuốc xịt)
Tiêm quanh nhãn cầu phía trớc: Tiêm DKM hay dới bao tenon làm thuốc KS hay
steroide đi vào thuỷ dịch nhanh nhng gây đau và sẹo KM. Khi tiêm sau mổ cần chú ý
tránh chọc thủng NC hay thuốc đi vào trong mắt.
Tiêm quanh nhãn cầu phía sau: Thuốc đọng ở mỡ hốc mắt là không nên. Tốt nhất là
dùng loại kim cong luồn vào dơí bao tenon đi ra sau
Tiêm thuốc vào trong DK: Điều trị viêm nội nhãn, cần lu ý liều thuốc gây độc VM,
thờn
g
chỉ tiêm 1 lần
g

tác

dụng

của

kháng

sinh

giới

hạn

với

3

loại

đầu tiên, và nấm.
Hoạt tính kìm khuẩn và diệt khuẩn
Kháng sinh có thể ức chế vi khuẩn nhân lên (kìm khuẩn) hay tiêu diệt vi khuẩn (diệt khuẩn).
Tác dụng thứ 2 chỉ đạt đợc khi kháng sinh đi đến vị trí có nhiễm trùng với nồng độ đầy đủ, là
điều mà mọi ngời đều mong muốn. Khả năng diệt khuẩn và kìm khuẩn tuỳ thuộc vào cơ chế
tác dụng của kháng sinh.
Gây trở ngại quá trình tổng hợp protein của vi khuẩn
Chloramphenicol, erythromycin, tetracycline và các sulfonamide hoạt động theo cơ chế này
nên có tác dụng kìm khuẩn. Các aminoglycoside nh gentamycin, tobramycin, neomycin,
kanamycin và streptomycin cũng có chức năng này nhng có khản năng gây tác động lên

chúng có tác dụng kìm khuẩn. Phối hợp nhóm thuốc này với các KS kìm
khuẩn khác có thể làm giảm hiệu quả của thuốc.
Biến đổi tính thấm màng bào tơng của vi khuẩn
Polymyxin, colistin, gramicidin tác dụng theo cơ chế này. KS có khả
năng diệt tác nhân gây bệnh hoạt tính hay không hoạt tính.
D. ức chế tổng hợp axit nucleic
Slh id i h i à i h i ứ hếổ h i
S
u
l
p
h
onam
id
e, tr
i
met
h
opr
i
m v
à
pyr
i
met
h
am
i
ne
ứ

ă
ởò bt
lt ủ ộtố
t
rực
t
r
ù
ng
G
ram
â
m s
i
n
h
ra, c
ó

khả
n
ă
ng m
ở
v
ò
ng
b
e
t

này

đòi

hỏi

đột

biến

để

phát

triển
,
chúng hiếm khi là nguyên nhân của kháng thuốc mắc phải.
Kháng thuốc song song là thuật ngữ chỉ một dạng kháng
thuốc đồng thời, ở một loại VK đặc biệt, kháng với cả thuốc
đợc sử dụng và một KS khác mà VK cha tiếp xúc với.
Kháng thuốc thờng hình thành với thuốc có liên quan về cấu
trúc hoá học.
Để tránh quá trình tiến triển của các VK kháng thuốc, KS
không nên đợc sử dụng kéo dài và không có chỉ định đúng.
không

nên

đợc


bệnh
Nên dùng đờng tại chỗ v
ì
sẽ tránh đợc tác dụng phụ toàn thân
bệnh
.
Nên

dùng

đờng

tại

chỗ

v
ì
sẽ

tránh

đợc

tác

dụng

phụ


vanco, tetra, chloramphenicol, polymycine và cephalothin
Trộn KS với thuốc gây tê: Không trộn cephalosporin với lidocaine
Thuốc chống nấm
Nấm giống thực vật ở chỗ nó có lớp màng cellulose nhng lại không quang hợp. Phát
triển mọc nhánh sợi nối nhau. Vách ngăn trong bào tử nấm có lỗ thủng để cho chất
dịch đi qua nên đám bào tử có dạng một hợp bào khổng lồ. Đây là loại nấm sợi. Một số
lại phát triển theo kiểu các tế bào đơn nhất theo cách nảy mầm (nấm men). Có loại nhị
hình thể có loại đa hình thể. Theo Halde, xếp nấm vào 03 nhóm: 1) sợi (dạng có vách
ngăn nh aspergillus, fusarium, cephalosporium; dạng không có vách ngăn nh
Mucor); 2) Nấm men (candida); 3) Loại nhị hình thể (blastomyces, histoplasma)
Nấm chỉ phát triển nhờ một số điều kiện:
Tiếp xúc với nấm (một số loại nấm chỉ có ở một số vùng); Nấm đi vào qua đờng
không khí (histoplasma, coccidioidomycosis), chấn thơng mắt; Phải có đk để nấm
ph/triển (RL miễn dịch và sức đề kháng nh trong ĐTĐ, bệnh máu, AIDS, u ác tính,
dù t id th ố ứ hế MD h KS ké dài
dù
ng s
t
ero
id
,
th
u
ố
c
ứ
c c
hế

MD


t/d

diệt
n
ấ
m
(thi
a
b
en
d
azo
l
e
)
Griseofulvin t/ với C anbicans. Fusarium, aspergillus, sporotrichon
Potasium iodide
Bạc sulfadiazine t/d với fusarium
Thuốc chống virut
Những nét chung
Loại axit nucleic
Kiểu đối xứng của nucleocapsid
Vỏ bao
Vỏ

bao
Kích thớc của capsomere
Cấu trúc
Tăng sinh

Chẩn đoán nhiễm virut
Trực tiếp tìm thấy virut
Nuôi cấy tổ chức
Chẩn đoán huyết thanh (phát hiện kháng thể tăng lên trong quá trình nhiễm trùng)
Điều trị chống virut
Thuốc chống virut lí tởng (Herpes Simplex); Đa số đều có nguồn từ pyrimidine hay purine. Hai loại
thuốc chống virut có chọn lọc và không có chọn lọc (u và nhợc diểm)
Các thuốc kìm virut không chọn lọc
Ioxuridine
(
IDU
);
trifluoroth
y
midine
;
vidarabine
;
adenine arabinosside
;
Vira-A
(
Ara-A
)
(); y ; ; ;
(
)
Các thuốc kìm virut có chọn lọc
Edoxuridine (EDU), iododeoxycytidine (IDC), acyclovir, foscarnet, ganciclovir (GCV)
Các loại thuốc kháng virut khác

cản trở dòng thác bổ thể, đại thực bào di thực, hoạt động của các
l
y
m
p
hokine
,

g
iảm hóa hớn
g
đ
ộ
n
g
yp ,g gộg
y Có nhiều tác dụng phụ: Toàn thân và tại chỗ
y Dùng tại chỗ: Tra prednisolone acetate, fluorometholone hoạt tính chống
viêm thấp hơn nhng ít gây tăng nhãn áp
y Tiêm quanh nhãn cầu (dới kết mạc hay quanh nãnh cầu; dung dịch hay
dịch treo)
y Tiêm vào trong dịch kính (triamcinolone thoái hóa hoàng điểm tuổi già, phù
hoàng điểm do bệnh VM đái tháo đờng)
y Dùng toàn thân khi Bệnh mắt chỉ là biểu hiện của một bệnh toàn thân
(VKH, Behcet, sarcoid, nhãn viêm giao cảm, giảu viêm hốc mắt, bệnh mắt
do Basedow)
y Hạ dần liều
Các thuốc chống viêm không phải steroid
y ức chế các men cần thiết cho quá trình tổng hợp
prostaglandin

ứng
y Cromolyn natri
y Dùng chủ yếu trong viêm kết mạc mùa xuân (có thể
phối hợp các thuốc khác
Các thuốc tác động lên đồng tử và có chức
năng hạ nhãn áp
y Giống phó giao cảm trực tiếp gây co đồng tử: Pilocarpine,
carbachol, acetylcholine
y
Giống phó giao cảm gián tiếp gây co đồng tử (ức chế men
y
Giống

phó

giao

cảm

gián

tiếp

gây

co

đồng

tử

y ức chế men AC (toàn thân và tại chỗ): Acetazolamide
y Các thuốc thẩm thấu: Mannitol, glycerine
2/12/2010
13
Bỏng và chấn thơng mắt
Bs-TS Phạm Trọng Văn
Mọi chấn thơng mắt đều liên quan đến công tác phòng bệnh cha tốt
nh thiếu bảo hộ lao động (không đeo kính khi hàn điện, khi gặt đập lúa,
khi mài sắt, khi tiếp xúc với hoá chất), không kiểm soát tốt việc sử dụng
hoá chất và không thực hiện an toàn giao thông.
Bỏng mắt
Đại cơng
Mọi trờng hợp bỏng mắt sẽ tiến triển tốt nếu đợc sử trí sớm và đúng
quy cách.
Bỏng hoá chất (axit, bazơ), bỏng vôi rất thờng gặp (nặng do vôi cục
không đợc lấy hết do thiếu nhận thức)
không

đợc

lấy

hết
,
do

thiếu

nhận


c
á
c
thà
n
h
p
hầ
n p
hí
a sau,
thiế
u m
á
u
>1/2

chu vi giác mạc
Các biến chứng của bỏng hoá chất:
Biến chứng tức thỡ: Tiêu mất tổ chức (mi và kết giác mạc, có thể gây thủng nhãn
cầu)
Biến chứng muộn:
1. Mi mắt: Sẹo da mi gây lật mi, nhắm mắt không kín; Sẹo kết mạc hay bờ mi gây
lông xiêu hay quặm mi.
2. Kết mạc: Tổn thơng kết mạc gây dính mi cầu và khô mắt
3. Giác mạc: Loét giác mạc lâu liền (có thể gây phồng màng Descemet và thủng
giác mạc) Sẹo đục giác mạc có nhiều tân mạch kèm theo các rối loạn về lớp
giác

mạc)


nớc mắt mỏng trớc giác mạc làm cho ghép giác mạc dễ bị thất bại.
4. Viêm mống mắt thể mi và teo nhãn cầu
5. ục thể thuỷ tinh
6. Tng nhãn áp
Bỏng hoá chất (kiềm). A. 1. B. 4
2/12/2010
15
Sơ cứu bỏng hoá chất:
Rửa mắt ngay lập tức bằng nớc sạch
Chú ý:
Nếu bỏng vôi, dùng tăm bông lấy hết vôi cục bám tại mắt trớc khi rửa mắt. Sauk hi rửa mắt kiểm tra
và lấy hết vôi cục còn sót đề phòng để lâu vôi sẽ thấm sâu vào các tổ chức bên dới.
Dù i h 30 l hú ớhh ớ ối i h lý 0 9% (khô đ ắkiởđầ i h)
Dù
ng x
i
ran
h

30
m
l

hú
t n
ớ
c sạc
h


h)

bơm rửa mắt. Hoặc dùng dây truyền dịch bỏ kim để nhỏ giọt vào mắt liên tục. Nếu bệnh nhân tỉnh táo
có thể tự rửa mắt đợc, cho nớc sạch vào một chén nớc hớng dẫn bệnh nhân nhúng mắt vào nớc và
chớp mắt liên tục.
Nguyên tắc:
- Không có giới hạn về thời gian rửa mắt. Khi nào dừng rửa mắt tuỳ thuộc vào mức độ bỏng mắt (do
bác sỹ chuyên khoa quyết định).
- Rửa càng nhiều càng tốt; Có thể rửa cùng đồ và túi lệ (nếu có bác sỹ chuyên khoa bên cạnh).
-Đo pH trớc và sau khi rửa mắt (đo bằng giấy quỳ) và nhớ ghi vào hồ sơ bệnh nhân; Nếu pH=7, cần
thận trọng v
ì
hoá chất có thể vẫn còn ở mắt phải kiểm tra lại pH sau đó để rửa mắt thêm
thận

trọng

v
ì
hoá

chất

có

thể

vẫn

còn

- Tuyệt đối không đợc băng mắt.
- Chuyển đến chuyên khoa Mắt.
C. Bỏng nóng
Bỏng nóng thờng xảy ra ở công nhân đúc kim loại.
Mảnh kim loại nóng có khi vẫn dính chặt vào mắt. Hoặc tác nhân gây bỏng (than
nóng) vẫn nằm bên trong mắt gây dị vật kết giác mạc.
Sơ cứu bỏng nóng:
Sơ

cứu

bỏng

nóng:
- Cần hạ thấp nhiệt độ tại mắt xuống bằng cách tra nớc sạch hay tra dung dịch kháng
sinh nhỏ mắt (Cloramphenicol 0,4%). Chỉ lấy dị vật ở mắt ra sau khi đã làm nguội dị
vật đó (bằng cách tra nớc vào mắt). Không nên cố gắng gắp dị vật ra bằng panh vì
nguy cơ sẽ gây thủng hoặc mất tổ chức.
- Chuyển đến chuyên khoa Mắt gần nhất để xác định và điều trị các tổn thơng mắt.
D. Bỏng tia sáng
Bỏng tia sáng xaỷ ra với thợ hàn không đeo kính bảo hiểm mắt hay do chập điện.
B
ệ
nh nhân chói
,
c
ộ
m
,
chả