Ví dụ: Mẫu 1 dành cho khen cao (Tỉnh, Trung ương)
UBND TỈNH QUẢNG NAM
TRƯỜNG TH SỐ 3 NAM PHƯỚC
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Quảng Nam, ngày …. tháng … năm …
BÁO CÁO THÀNH TÍCH
ĐỀ NGHỊ KHEN THƯỞNG “BẰNG KHEN CỦA UBND TỈNH”
hoặc
ĐỀ NGHỊ KHEN THƯỞNG “CHIẾN SĨ THI ĐUA CẤP TỈNH”
hoặc
ĐỀ NGHỊ KHEN THƯỞNG BỘ GD& ĐT
( THẦY XIÊM, THU, HIẾU, HẢO, MỘT)
I. SƠ LƯỢC LÝ LỊCH
- Họ tên (Ghi đầy đủ bằng chữ in thường, không viết tắt):
- Sinh ngày, tháng, năm: Giới tính:
- Quê quán
3
:
- Trú quán:
- Đơn vị công tác:
- Chức vụ (Đảng, chính quyền, đoàn thể):
- Trình độ chuyên môn, nghiệp vụ:
- Học hàm, học vị, danh hiệu, giải thưởng:
II. THÀNH TÍCH ĐẠT ĐƯỢC
1. Quyền hạn, nhiệm vụ được giao hoặc đảm nhận: (theo Điều lệ)
2. Thành tích đạt được của cá nhân
4
:
Đối với cán bộ làm công tác quản lý nêu tóm tắt thành tích của đơn
vị

2012-2013 CSTĐCS Quyết định số: ……/QĐ-UBND ngày … tháng …
năm 2013 của Chủ tịch UBND huyện Duy Xuyên
2. Hình thức khen thưởng:
Năm Hình thức
khen thưởng
Số, ngày, tháng, năm của quyết định khen thưởng;
cơ quan ban hành quyết định
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ XÁC
NHẬN, ĐỀ NGHỊ
(Ký, đóng dấu)
NGƯỜI BÁO CÁO THÀNH
TÍCH
(Ký, ghi rõ họ và tên)
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ CẤP TRÊN TRỰC TIẾP XÁC NHẬN
(Ký, đóng dấu)
Thứ tự đóng tập báo cáo thành
tích:
1. Bản tóm tắt thành tích không quá 2 trang A4 (để rời);(đối với khen
cao)
2. Bản báo cáo thành tích;
3. Tờ xác nhận của Thủ trưởng đơn vị cấp trên (Nếu ở huyện: kẹp tờ có chữ
kí của anh Cường); (Nếu khen cao: kẹp tờ có chữ kí của anh Cường và anh
Dũng)
4. Giấy chứng nhận DHTĐ năm học trước;(Nếu Bằng khen Bộ, Tỉnh
photo 2 năm, nếu CSTĐ cấp tỉnh photo thành tích 3 năm… càng
nhiều càng tốt, nếu Khen cấp TW photo toàn bộ hồ sơ liên quan)
5. Giấy công nhận GĐVH; (nếu CCVC không phải chủ hộ thì nhà
trường có trách nhiệm xác nhận)
6. Giấy xác nhận đảng viên hoàn thành tốt nhiệm vụ; (Nếu khen cao
phải đảng viên hoàn thành xuất sắc nhiệm vụ)

bộ phận thi đua để phát hành Giấy chứng nhận SKKN tập thể. Những năm
học tiếp theo, phải đăng kí SKKN của đơn vị
Mẫu 1 dành cho khen cao (Huyện, Sở)
PHÒNG GD&ĐT DUY XUYÊN
TRƯỜNG TH SỐ 3 NAM PHƯỚC
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Nam Phước, ngày …. tháng … năm …
BÁO CÁO THÀNH TÍCH
ĐỀ NGHỊ KHEN THƯỞNG “GIẤY KHEN CỦA UBND HUYỆN”
hoặc
ĐỀ NGHỊ KHEN THƯỞNG “CHIẾN SĨ THI ĐUA CƠ SỞ”
I. SƠ LƯỢC LÝ LỊCH
- Họ tên (Ghi đầy đủ bằng chữ in thường, không viết tắt):
- Sinh ngày, tháng, năm: Giới tính:
- Quê quán
3
:
- Trú quán:
- Đơn vị công tác:
- Chức vụ (Đảng, chính quyền, đoàn thể):
- Trình độ chuyên môn, nghiệp vụ:
- Học hàm, học vị, danh hiệu, giải thưởng:
II. THÀNH TÍCH ĐẠT ĐƯỢC
1. Quyền hạn, nhiệm vụ được giao hoặc đảm nhận: (theo Điều lệ)
2. Thành tích đạt được của cá nhân
4
:
Đối với cán bộ làm công tác quản lý nêu tóm tắt thành tích của đơn
vị

2012-2013 CSTĐCS Quyết định số: ……/QĐ-UBND ngày … tháng …
năm 2013 của Chủ tịch UBND huyện Duy Xuyên
2. Hình thức khen thưởng:
Năm Hình thức
khen thưởng
Số, ngày, tháng, năm của quyết định khen thưởng;
cơ quan ban hành quyết định
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ XÁC
NHẬN, ĐỀ NGHỊ
NGƯỜI BÁO CÁO THÀNH
TÍCH
(Ký, đóng dấu) (Ký, ghi rõ họ và tên)
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ CẤP TRÊN TRỰC TIẾP XÁC NHẬN
(Ký, đóng dấu)
Thứ tự đóng tập báo cáo thành
tích:
10.Bản tóm tắt thành tích không quá 2 trang A4 (để rời);(đối với khen
cao)
11.Bản báo cáo thành tích;
12.Tờ xác nhận của Thủ trưởng đơn vị cấp trên (Nếu ở huyện: kẹp tờ có chữ
kí của anh Cường); (Nếu khen cao: kẹp tờ có chữ kí của anh Cường và anh
Dũng)
13.Giấy chứng nhận DHTĐ năm học trước;(Nếu Bằng khen Bộ, Tỉnh
photo 2 năm, nếu CSTĐ cấp tỉnh photo thành tích 3 năm… càng
nhiều càng tốt, nếu Khen cấp TW photo toàn bộ hồ sơ liên quan)
14.Giấy công nhận GĐVH; (nếu CCVC không phải chủ hộ thì nhà
trường có trách nhiệm xác nhận)
15.Giấy xác nhận đảng viên hoàn thành tốt nhiệm vụ; (Nếu khen cao
phải đảng viên hoàn thành xuất sắc nhiệm vụ)
16.Giấy xác nhận đoàn viên Công đoàn tích cực;

học tiếp theo, phải đăng kí SKKN của đơn vị