Mẫu M2a
ĐẢNG BỘ …………………………………. ĐẢNG CỘNG SẢN VIỆT NAM
CHI BỘ…………… ………………………
BẢN TỰ KIỂM ĐIỂM
Đánh giá phân loại chất lượng đảng viên năm 201…

Kính gửi : …………………………………………………
Họ và tên:……………………………… Sinh ngày:
Ngày kết nạp : ………………… Ngày chính thức : ………………………
Hiện đang sinh hoạt tại ………………………………………………………
Căn cứ Hướng dẫn số 07-HD/BTCTW, ngày 11/10/2011 của Ban Tổ chức
Trung ương về hướng dẫn đánh giá chất lượng tổ chức cơ sở đảng và đảng viên. Nay
bản thân tôi tự kiểm điểm ưu, khuyết điểm trong quá trình thực hiện nhiệm vụ của
người đảng viên năm 201… như sau:
1. Về tư tưởng chính trị 2. Về phẩm chất đạo đức, lối sống 3. Về thực hiện chức trách, nhiệm vụ được giao 4. Về ý thức tổ chức kỷ luật Lưu ý: Tất cả đảng viên, đặc biệt cấp ủy viên, cán bộ lãnh đạo, quản lý chủ chốt ở
các cấp, trong từng nội dung phải gắn với việc tự kiểm điểm, đánh giá kết quả cụ thể
việc học tập tư tưởng và làm theo tấm gương đạo đức Hồ Chí Minh; việc thực hiện và
kết quả khắc phục khuyết, nhược điểm theo tinh thần Nghị quyết Trung ương 4 (Khóa
XI) “một số vấn đề cấp bách về xây dựng Đảng hiện nay”.

Đơn vị công tác………………………………………………………………….
Nơi cư trú………………………………………………………………………
1. Việc chấp hành đường lối, chủ trương của Đảng, chính sách, pháp luật của
Nhà nước, các quy định của địa phương và thực hiện nghĩa vụ công dân, các công tác
xã hội ở nơi cư trú của bản thân đảng viên và gia đình:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………………
2. Việc tham gia các cuộc họp do cấp ủy địa phương nơi cư trú triệu tập và tinh
thần, ý thức tham gia góp ý kiến với chi ủy, đảng ủy nơi cư trú về công việc chung của
địa phương:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…
3. Ý kiến nhận xét, góp ý khác (nếu có):
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…
Xác nhận của Đảng ủy TM. CHI ỦY CHI BỘ
Xã, thị trấn (Ký và ghi rõ họ tên)
(Ký tên và đóng dấu)
Mẫu M2đ
ĐẢNG BỘ ……………………………………
CHI BỘ ……………………………………….
BIÊN BẢN KIỂM PHIẾU
ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG ĐẢNG VIÊN

8
9
10

Thành viên tổ kiểm phiếu
1…………………….
2…………………….
3…………………….
…, ngày tháng năm 2013
TM. TỔ KIỂM PHIẾU
(Ký tên)

Mẫu: 02 –ĐG/TC
ĐẢNG BỘ …………………………………. ĐẢNG CỘNG SẢN VIỆT NAM
CHI BỘ……………. ……………………… …, ngày tháng năm 2013
BÁO CÁO
TỔNG HỢP KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG ĐẢNG VIÊN
1. Tổng số đảng viên của chi bộ: ; chính thức: đ/c; dự bị đ/c
2. Số đảng viên của chi bộ tham gia đánh giá chất lượng: , gồm:
- Đảng viên chính thức: đ/c
- Đảng viên dự bị: đ/c
Kết quả như sau:
T
T
Họ và tên
Kết quả đánh giá của Chi bộ
Đảng viên đủ tư
cách, hoàn
thành xuất sắc
nhiệm vụ

ĐẢNG BỘ……………. ………………… …, ngày tháng năm 201…
BÁO CÁO
TỔNG HỢP KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG ĐẢNG VIÊN
1. Tổng số Chi bộ:
2. Số đảng viên tham gia đánh giá chất lượng: , gồm:
- Đảng viên chính thức: đ/c
- Đảng viên dự bị: đ/c
Kết quả như sau:
T
T
TÊN CHI BỘ
Tổng hợp kết quả đánh giá của đảng ủy cơ sở
Tổng số đảng
viên đủ tư cách,
hoàn thành
xuất sắc nhiệm
vụ
Tổng số ĐV
đủ tư cách,
hoàn thành
tốt nhiệm vụ
Tổng số ĐV
đủ tư cách,
hoàn thành
nhiệm vụ
Tổng số ĐV vi
phạm tư cách
hoặc không
hoàn thành NV
1 Chi bộ……………….

đó, chữ “K”.
Họ và tên (viết chữ in hoa): Sinh ngày tháng năm
Mới thay đổi nơi ở:
Mới thay đổi về nghề nghiệp; đơn vị công tác:
Chức vụ mới được giao:
- Đảng:
- Chính quyền:
- Đoàn thể:
- Doanh nghiệp, đơn vị sự nghiệp:
Mới thay đổi về trình độ học vấn; chuyên môn, nghiệp vụ:.
- Giáo dục phổ thông (lớp mấy): Chuyên môn nghiệp vụ:
- Học vị (Tiến sĩ,Thạc sĩ): Học hàm (Giáo sư, phó giáo sư):
- Lý luận chính trị (Cử nhân, cao cấp, trung cấp, sơ cấp):
- Ngoại ngữ (Anh, Nga, Pháp, Trình độ A, B, C, D):
Hình thức khen thưởng mới trong năm (từ bằng khen, huy chương trở lên và danh hiệu mới được phong: Anh
hùng, chiến sĩ thi đua; nhà báo, nhà giáo, nghệ sĩ nhân dân hoặc ưu tú):
………………………………………………………………………………………….
Bị xử lý kỷ luật trong năm (Đảng, chính quyền, pháp luật):
……………………………………………………………………………………
Gia đình có thay đổi gì trong năm:
- Cha đẻ: Mẹ đẻ:
- Cha (vợ hoặc chồng): … Mẹ (vợ hoặc chồng):
- Vợ hoặc chồng (họ và tên, kết hôn, ly hôn, từ trần, chức vụ, công việc mới):

- Con (họ tên con, mới sinh, mới nhận con nuôi, làm gì, ở đâu ?):

Có thay đổi về kinh tế của bản thân và gia đình trong năm:
- Tổng mức thu nhập của hộ gia đình: đồng, bình quân người/hộ đồng
- Nhà ở:
- Đất ở: