BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
I.Hành chính
1.Họ và tên: NGUYỄN TIẾN H.
2.Tuổi: 12
3.Giới tính: Nam
4.Dân tộc: Kinh
5.Nghề nghiệp: học sinh
6.BHYT
7.Địa chỉ: Đông Ngạc- Từ Liêm- Hà Nội
8.Địa chỉ người nhà khi cần báo tin: Nguyễn Tiến D. ( Cùng địa chỉ)
9.Số điện thoại: 0983 277 99
10.Ngày giờ vào viện: 22h ngày 19/4/2014
II.Lý do vào viện: Đau bụng vùng hố chậu phải
III.Bệnh sử
Cách nhập viện 4 tiếng, BN xuất hiện đau bụng, đau âm ỉ, liên tục vùng HCP, không có tư thế
giảm đau; kèm theo cảm giác hơi sốt. Bệnh nhân mệt mỏi, ăn kém, không buồn nôn, đại tiểu tiện
bình thường; chưa điều trị gì được người nhà đưa vào Bệnh viện E lúc 22h cùng ngày.

Tình trạng lúc nhập viện: BN tỉnh táo, đau bụng liên tục, tăng dần vùng HCP. Mạch 80l/p,
nhiệt dộ 37
o
C, HA 120/80mmHg.
Bệnh nhân được khám thấy: điểm MC burney đau, phản ứng thành bụng HCP (±), làm các xét
nghiệm kết quả:
-CTM Bạch cầu 15.0 G/l. Bạch cầu đa nhân trung tính 11,7fL (78%)
-Siêu âm ổ bụng: Vùng hố chậu phải có hình ống tiêu hóa tịt 1 đầu, ĐK ngang 9mm,
xung quanh có thâm nhiễm mỡ ấn không xẹp. KL viêm ruột thừa
Sau nhập viện 12 tiếng bệnh nhân sốt 37
o
9 Phản ứng TB HCP(+), được đưa lên phòng mổ
với Chẩn đoán trước mổ: Viêm ruột thừa

Thể trạng trung bình
Da niêm hồng, không phù, không xuất huyết dưới da
Tuyến giáp không sung to, Hạch ngoại vi không sưng đau.
Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 36o8 Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 17 lần/phút

3.Khám bộ phận
a.Tiêu hóa
-Bụng cân đối, di động theo nhịp thở tình trạng da trên thành bụng bình thường,
- Vết mổ nội soi tại rốn
-Bụng mềm không chướng
-Gan lách không sờ thấy
b.Tim mạch
-Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV-V đường giữa đòn trái.
-Tim đều, nhịp tim 80l/p
-T1 T2 đều rõ, không phất hiện tiếng tim bệnh lý
c.Hô hấp
-Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở, da trên thành ngực bình thường
-Nhịp thở 20l/p, đều đặn giữa 2 kì hít vào, thở ra.
-Rung thanh đều 2 phế trường
-Gõ trong.
-Rì rào phế nang êm dịu, không ran bệnh lý
d.Thận tiết niệu
-Hai hố thận không căng gồ
-Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-)
-ấn các điểm niệu quản không đau
e.Thần kinh
-HCMN(-)
-Dấu hiệu TKKT(-)
Cơ quan khác: chưa phát hiện bệnh lý
VI.Tóm Tắt