Phụ lục 4a
(Ban hành kèm theo NĐ số 209/NĐ-CP ngày 16/12/2004 & NĐ số 49/NĐ-CP
ngày 18/04/2008 của Chính phủ - sửa đổi bổ sung một số điều NĐ số 209NĐ-CP)

cộng hoà xã hội chủ nghĩa việt nam
Độc Lập - Tự Do- Hạnh Phúc

.. , ngày 27 tháng 10 năm 2008
biên bản số:..........
nghiệm thu công việc xây dựng
công trình: đờng giao thông ..
hạng mục công trình: cống thoát nớc

1. Đối tợng nghiệm thu: Đào hố móng C8; C9; C12,
gia cố móng bằng phơng pháp đóng cọc tre C9;C12
Kích thớc hình học, cao độ đáy móng, địa chất đáy móng.
...........................................................................................................................................................

2. Thành phần trực tiếp nghiệm thu:
+ Ông (bà) : . Chức vụ: Kỹ thuật thi công
+ Ông (bà) : Chức vụ: T vấn giám sát
+ Ông (bà) : ... Chức vụ : Giám sát A
+ Ông (bà) : ....
+ Ông (bà) :
3. Thời gian và địa điểm nghiệm thu :
Bắt đầu:

14h00

ngày 27 tháng 10 năm 2008


- Chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu, đồng ý cho triển khai các công việc
tiếp theo:
đồng ý nghiệm thu
...........................................................................................................................................................

- Yêu cầu sửa chữa hoàn thiện công việc xây dựng đã thực hiện và các yêu cầu
khác nếu có:
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Giám sát A

kỹthuật thi công trực tiếp

t vấn Giám sát