1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ruột thừa là một cấp cứu ngoại khoa đứng hàng đầu trong các cấp
cứu ngoại khoa. Gặp hàng ngày ở các cơ sở ngoại khoa tuyến huyện và tuyến
tỉnh. Theo thống kê trong và ngoài nước, viêm ruột thừa chiếm 60 - 70% các
cấp cứu về ổ bụng. Số ca viêm ruột thừa hàng năm gặp ở các bệnh viện trong
nước như sau: ở bệnh viện Việt Đức Hà Nội 1.261 ca (1961), ở bệnh viện
Nhân Dân Gia Định Thành phố Hồ Chí Minh 1.145 ca (1987), ở bệnh viện
tỉnh Đăk Lăk 1.037 ca (1994 - 1995) [1].
Mổ cắt viêm ruột thừa bằng phương pháp mổ hở rạch da đường MCBurnay tách cân cơ vào ổ bụng, cắt ruột thừa là tương đối đơn giản và triển
khai dễ tại các bệnh viện hạng 3. Nhưng chẩn đoán trễ, phẩu thuật muộn thì để
lại cho bệnh nhân nhiều biến chứng và có thể tử vong do nhiễm trùng nhiễm
độc.
Hiện nay tại các trung tâm y khoa lớn dịch vụ kỹ thuật mổ nội soi cắt
ruột thừa viêm trong viêm ruột thừa, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm chi phí
điều trị, mang lại tính thẩm mỹ cho bệnh nhân. Nhưng với thực trạng hiện nay
bệnh viện tuyến huyện đang thiếu bác sỹ chuyên khoa và gây mê, trang thiết
bị nên việc triển khai mổ cắt ruột thừa viêm bằng phương pháp nội soi rất khó
khăn, do vậy mổ cắt ruột thừa viêm bằng phương pháp cổ điển mổ hở là cần
thiết, vừa giải quyết tình trạng thiếu nhân lực, trang thiết bị. Đồng thời bệnh
nhân khám, chẩn đoán và chỉ định mổ kịp thời để tránh những biến chứng
trước mắt và lâu dài. Mang lại lợi ích kinh tế cho bệnh nhân và xã hội, cũng
như giải quyết tình trạng quá tải cho bệnh viện tuyến trên.
Bệnh viện đa khoa Tỉnh Đăk Lăk trong những năm qua ruột thừa viêm
chủ yếu được mổ bằng phương pháp mổ hở nhưng chưa có đề tài nghiên cứu
nào về mổ cắt ruột thừa viêm bằng phương pháp mổ hở.


2


1.3. Chức năng
Đã từ lâu người ta cho rằng ruột thừa là một cơ quan không có chức
năng gì, nhưng hiện nay người ta đã biết ruột thừa là một cơ quan miễn dịch
sản xuất các kháng thể đặc biệt là IgA. Mặc dù nó là một cơ quan góp phần
tạo miễn dịch cho cơ thể nhưng chức năng đóng góp của nó không phải là chủ
yếu và việc cắt ruột thừa không ảnh hưởng đến việc chống nhiễm khuẩn cũng
như các chức năng khác của hệ thống miễn dịch.
1.4. Dịch tễ học[3]
Theo WHO, năm 1995 tại Mỹ, cứ 100.000 dân có 225 người bị viêm
ruột thừa và lứa tuổi bị cao nhất là 10 - 34 tuổi, tỉ lệ nam/nữ khoảng 0,82, tại
Pháp 195 viêm ruột thừa/100.000 dân, tần suất bệnh nhiều nhất ở tuổi 11 - 36
tuổi, tỉ lệ nam/nữ là 0,83.


4

Ở Việt Nam, số ca viêm ruột thừa hàng năm gặp ở các bệnh viện trong
nước như sau: ở bệnh viện Việt Đức Hà Nội 1.261 ca (1961), ở bệnh viện
Nhân dân Gia Định Thành phố Hồ Chí Minh 1.145 ca (1987), ở bệnh viện tỉnh
Đăk Lăk 1.037 ca (1994 - 1995). Bệnh viện đa khoa Cư Kuin đã mổ 78 ca
(2010 - 2011).
1.5. Nguyên nhân bệnh sinh viêm ruột thừa
Viêm ruột thừa gây nên do sự tắc nghẽn lòng ruột thừa.
Các nguyên nhân tắc nghẽn bao gồm :
1.5.1. Phì đại các nang bạch huyết
Chiếm 60% các trường hợp. Các bạch huyết dưới niêm mạc phì đại do
đáp ứng tại chỗ (nhiễm trùng đường ruột do Samonella, Shigella,...) hoặc do
toàn thân (nhiễm trùng hô hấp cấp,...) đối với các nhiễm trùng gây phản ứng
tăng sinh bạch cầu.
1.5.2. Ứ đọng sỏi phân trong lòng ruột thừa

tử này ruột thừa bị thủng và gây nên biến chứng viêm phúc mạc.
Khi viêm ruột thừa cấp không diễn biến quá nhanh, hiện tượng gây dính
do viêm sẽ làm cho các quai ruột kề cận, mạc nối lớn, đến bám vào ruột thừa.
Nên khi ruột thừa thủng chỉ dẫn đến hậu quả là áp xe ruột thừa hay viêm phúc
mạc khu trú. Trong khoảng 1 - 2% số bệnh nhân hoặc quá trẻ hoặc quá già
diễn tiến quá nhanh của viêm ruột thừa cấp sẽ gây nên viêm phúc mạc toàn
thể.
2. THỂ LÂM SÀNG[2], [6]
Triệu chứng lâm sàng của viêm ruột thừa rất phong phú và thay đổi tùy
thể lâm sàng.
2.1. Thể theo diễn tiến của bệnh
Từ viêm ruột thừa cấp bệnh có thể diễn tiến nặng hơn cho các biến
chứng như :
2.1.1 Áp xe ruột thừa


6

- Bệnh sử thường kéo dài nhiều ngày.
- Khám có một khối ở hố chậu phải, ấn đau.
- Toàn thân: sốt có thể 38C hay hơn, bạch cầu tăng cao trên 10.000.
Siêu âm xác định tính chất khối này.
2.1.2. Viêm phúc mạc ruột thừa
Có thể chỉ khu trú ở hố chậu phải hoặc lan rộng ra 1/2 bụng dưới hay
viêm phúc mạc toàn thể khi mủ lan đến 1/2 bụng trên.
Biểu hiện lâm sàng thường nặng. Vẻ mặt nhiễm trùng. Mạch trên 100
l/phút. Sốt cao 39-40C.
Bạch cầu tăng cao trên 15.000.
X quang bụng đứng không sửa soạn trong trường hợp này cần làm để
phân biệt với viêm phúc mạc do thủng tá tràng, dạ dày hay ruột non.

2.3. Thể lâm sàng theo tuổi và cơ địa
2.3.1. Nhũ nhi
Viêm ruột thừa rất ít xảy ra ở trẻ sơ sinh. Hầu như không thể chẩn đoán
được bệnh trong giai đoạn xung huyết.
2.3.2.Trẻ đang bú
Ở lứa tuổi này, manh tràng chưa cố định, ruột dư lại dài so với kích
thước của bụng nên vị trí đau thường ở cạnh rốn, dễ nhầm lẫn với đau bụng
giun, điều trị giun, thúc đẩy quá trình diễn tiến bệnh nhanh hơn.
Bệnh nhi thường nôn nhiều, sốt cao và thể nhiễm độc nhiều hơn so với
người lớn.
2.3.3. Trẻ em lớn
Triệu chứng lâm sàng thường giống người lớn. Thành bụng lại mỏng
cho nên dễ tìm thấy điểm đau khu trú chính xác. Ở độ tuổi này, các cấp cứu
ngoại khoa khác ít gặp nên việc chẩn đoán thường không khó.
2.3.4. Người già
Viêm ruột thừa ở người già không hiếm.


8

Triệu chứng lâm sàng trong nhiều trường hợp như người trẻ. Nhưng ở
một số bệnh nhân cao tuổi viêm ruột thừa được thể hiện bằng tắc ruột và sốt,
phản ứng thành bụng không rõ, công thức máu có khi không cao nên việc
chẩn đoán thường bị chậm trễ.
2.3.5. Phụ nữ có thai
Trong những tháng đầu của thai kỳ, biểu hiện lâm sàng không có gì
khác. Nhưng khi thai nhiều tháng, tử cung to đẩy ruột thừa lên cao làm thay
đổi điểm đau.
Để bệnh nhân nghiêng trái, ruột thừa trở về vị trí cũ nhận định dễ hơn.
2.3.6. Viêm ruột thừa đã được dùng kháng sinh

sẽ vào bụng bằng đường mổ khác nhau, ảnh hưởng tiên lượng sau này, và khi
mổ, nếu không có kinh nghiệm dễ bỏ sót chấn thương.
- Thủng ổ loét dạ dày - tá tràng.
- Khối u manh tràng viêm, dọa vỡ.
- Thai ngoài tử cung ở bên phải.
- Viêm phúc mạc chậu do viêm phần phụ.
- Thủng hồi tràng do thương hàn hay lao.
- Viêm túi thừa Meckel.
- Nang buồng trứng phải xoắn.
3.2.2. Nhóm bệnh nội khoa
Có triệu chứng hơi giống viêm ruột thừa cấp, sự nhầm lẫn trong chẩn
đoán không thể chấp nhận được vì sẽ dẫn đến mổ bụng trắng có hại cho bệnh
nhân.
- Cơn đau quặn thận bên phải.
- Viêm phần phụ.
-Viêm manh tràng.
- Nang trứng vỡ (Hội chứng Mittelschmers): Nang trứng vỡ xảy ra vào
thời điểm giữa hai kỳ kinh. Triệu chứng thực thể rất giống với viêm ruột thừa


10

cấp như: đau hố chậu phải, sốt nhẹ. Tuy nhiên không có các triệu chứng rối
loạn tiêu hoá đi kèm, không có nhiễm trùng và cơn đau ngày càng giảm dần, ít
khi đau quá 2 ngày. Trên lâm sàng nếu không chẩn đoán được bệnh mà chẩn
đoán là viêm ruột thừa cấp, sẽ có chỉ định ngoại khoa. Khi mổ bụng sẽ thấy
trong bụng có ít máu, ở buồng trứng có một điểm nhỏ xuất huyết đó là De
Graaf vỡ sinh lý.
4. DIỄN TIẾN VÀ BIẾN CHỨNG
Viêm ruột thừa cấp cần chẩn đoán sớm và mổ sớm trong những giờ đầu.

4.2. Áp xe ruột thừa
Ruột thừa mưng mủ, vỡ, mạc nối lớn và các quai ruột đến bọc lấy ruột
thừa. Mủ mỗi ngày một nhiều nhưng được bọc trong một túi ngăn cách rõ rệt
với xoang phúc mạc còn lại. Khám bụng , thấy vùng hố chậu phải có một khối
u đường kính thay đổi từ 05-10cm, liền với gai chậu trước trên, thường có
hình mo cau, mềm, ấn rất đau. Toàn thân bệnh nhân có dấu nhiễm trùng nặng,
sốt cao, lưỡi dơ, bạch cầu cao từ 15.000 - 20.000. Ổ áp xe ngày một lớn, nếu
không can thiệp đúng lúc sẽ vỡ vào xoang phúc mạc gây viêm phúc mạc 3 thì.
4.3. Đám quánh ruột thừa
Ruột thừa viêm được mạc nối lớn, các quai ruột bao bọc và sức đề
kháng tốt của cơ thể hay do tác dụng của kháng sinh quá trình viêm lui dần rồi
được dập tắt. Bệnh nhân đi khám bệnh sau khi đã đau 3 - 4 ngày. Khám bụng
thấy ở hố chậu phải có mọt mảng cứng, giới hạn không rõ, ấn không đau.
5. ĐIỀU TRỊ[4], [5]
5.1. Viêm ruột thừa cấp
Sau khi có chẩn đoán xác định:
- Cho bệnh nhân đủ dịch truyền để có nước tiểu tốt, hạ sốt, và một liều
kháng sinh trước mổ.
- Sau khi bệnh nhân được vô cảm, nên khám lại một lần chót vùng hố
chậu phải.


12

- Phương pháp mổ: qua đường Mc Burney, tách cơ vào xoang bụng, cắt
ruột thừa.
- Không dẫn lưu xoang bụng. Kháng sinh không dùng sau 24 giờ.
Trường hợp chẩn đoán còn nghi ngờ: nên theo dõi khám lại từ 3 - 6 giờ
và cho thử lại công thức máu mỗi 6 giờ. Sau 6 - 12 giờ theo dõi nếu không
loại trừ được viêm ruột thừa có thể chỉ định mổ.

6.1. Biến chứng sớm
Chảy máu, viêm phúc mạc, áp xe tồn lưu, dò manh tràng, nhiễm trùng
vết mổ.
6.2. Biến chứng muộn
Tắc ruột sau mổ do dính.


14

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
Tại bệnh viện đa khoa huyện Cư kuin
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
- Tất cả các hồ sơ bệnh án được chẩn đoán và chỉ định mổ viêm ruột
thừa tại bệnh viện đa khoa huyện Cưkuin trong 02 năm 2010-2011 lưu tại
phòng kế hoạch tổng hợp.
- Tiêu chuẩn chọn bệnh:
Bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm ruột thừa về lâm sàng của
các thể viêm ruột thừa, siêu âm và xét nghiệm.
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Bệnh nhân viêm hồi manh tràng.
+ Viêm phần phụ.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
Hồi cứu cắt ngang.
- Về lâm sàng với các dấu hiệu lâm sàng điển hình của các thể.
- Dấu hiệu cận lâm sàng của từng bệnh nhân trên các chỉ số xét nghiệm,
siêu âm, X-Quang.
- Các đường mổ và phương pháp tiếp cận ruột thừa và cắt ruột thừa.


Bảng 1. Tỷ lệ bệnh nhân bị viêm ruột thừa trên tổng số bệnh nhân điều
trị nội trú.
Tổng số bệnh

Tổng số bệnh nhân viêm ruột thừa

nhân điều trị

Tổng số

Tỷ lệ

104

0,86%

nội trú
12055

Nhận xét: Tỷ lệ viêm ruột thừa tại bệnh viện đa khoa huyện Cư Kuin chiếm
0,86% so với tổng số bệnh nhân điều trị nội trú.
Bảng 2. Tỷ lệ bệnh nhân được phẫu thuật
Tổng số bệnh

Tổng số bệnh nhân được

Tổng số bệnh nhân phải

nhân viêm


Chẩn đoán sau mổ

trước mổ

Có viêm
Số lượng

78

78

Không viên

Tỷ lệ (%)
100%

Số lượng

Tỷ lệ (%)

0

%

Nhận xét: Qua bảng cho chung ta thấy chẩn đoán trước mổ và chẩn đoán sau
mổ có tỷ lệ chính xác cao không có nhầm lẫn với những bệnh khác.


17

2,56%

Thể áp xe toàn thể

0

0%

Thể mãn tính

0

0%

Nhận xét: Trong các thể ruột thừa thì thể điển hình chiếm tỷ lệ cao nhất, các
thể còn lại chỉ chiếm 12,82%. trong các thể bất thường thì ruột thừa năm sau
manh tràng chiếm ưu thế 10,26% các ca viêm ruột thừa tiếp đến là thể áp xe
khu trú 2,56%.
Bảng 5. Đường vào ổ bụng
Đường Mc burney
Tổng số
78

Đường paravertan

Số lượng

Tỷ lệ (%)

Số lượng

Thể điển hình

68

04

5,88%

64

94,12%

Thể sau manh

08

05

62,50%

03

37,50%

Thể tiểu khung

0

0



0

0%

Nhận xét: Cắt mạc treo trước ở thể điển hình chiếm tỷ lệ cao nhất 94,12%, cắt
ngược dòng ở thể sau mang tràng chiếm 62,5%, cắt mạc treo trước ở thể sau
manh tràng là 37,50%. Từ đó ta thấy cắt mạc treo trước thể điển hình 94,12%
giống như sách vở kinh điển đã ghi.
Bảng 7. Biến chứng trong mổ
Stt

Biến chứng

Số lượng

1

Cháy máu

0

2

Thủng ruột

0

3


Thể sau manh tràng

08

08

100%

Thể tiểu khung

0

0

0%

Thể áp xe khu trú

02

02

100%

Thể áp xe toàn thể

0

0


21

KIẾN NGHỊ
1. Mua sắm trang thiết bị như: kẹp ruột thừa, máy gây mê nội khí quản để mổ
đường trắng giữa khi gặp viêm phúc mạc toàn thể.
2. Cử kíp mổ đi học mổ nội soi để triển khai trong năm tới.


22

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bài giảng chuyên khoa 1ngoại tổng quát của TS Nguyễn Xuân Vinh
trường ĐH Tây Nguyên.
2. Bệnh học ngoại khoa tập 2 sau đại học của Đại học Y Hà Nội.
3. Đánh giá triển khai mổ ruột thừa viêm bằng phương pháp mổ hở tại
bệnh viện Buôn Đôn trong 02 năm 2009 -2010. BS. Nguyễn Đức Lộc.
4. Điều trị ngoại khoa của Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
5. Phẫu thuật thực hành của Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh
6. Phẫu thuật thực hành của Học viện quân y.
7. Triệu chứng học ngoại khoa tập 2 của Đại học Y Dược Thành phố Hồ
Chí Minh.