BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN QUỐC TOẢN

NGHIÊN CỨU KỸ THUẬT NHŨ TƢƠNG HÓA
KIỂU XOAY TRONG ĐIỀU TRỊ
ĐỤC THỂ THỦY TINH TUỔI GIÀ
Chuyên ngành: NHÃN KHOA
Mã số: 62 72 56 01
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. GS.TS. LÊ MINH THÔNG
2. PGS.TS. LÊ MINH TUẤN

TP. HỒ CHÍ MINH – Năm 2012


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là hoàn toàn trung thực và
chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả

NGUYỄN QUỐC TOẢN




ả

................................................................ 20
....................................................................... 21

1.4. Các công trình nghiên cứu kỹ thuật nhũ tương hóa kiểu xoay trong
và ngoài nước ................................................................................ 25
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........... 31
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................. 31
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh ................................................................... 31


2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 31
2.2. Phương pháp nghiên cứu........................................................................ 32
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 32
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ....................................................................... 32
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu ................................................................. 33
2.2.4. Quy trình nghiên cứu .................................................................... 33
2.2.5. Phân tích và xử lý số liệu .............................................................. 41
2.3. Phương tiện nghiên cứu ......................................................................... 49
2.3.1. Phương tiện phục vụ khám, theo dõi và đánh giá ......................... 49
2.3.2. Phương tiện phục vụ phẫu thuật.................................................... 49
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ...................................................................... 51
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 52
3.1. Đặc điểm

...................................................................... 52

3.1.1. Giới tính ....................................................................................... 52

3.3.3. Bỏng vết mổ ................................................................................. 70
3.3.4. Nhãn áp trung bình sau phẫu thuật ............................................... 70
3.3.5. Đục bao sau ................................................................................... 71
3.3.6. Các biến chứng khác .................................................................... 72
3.3.7. Mối tương quan giữa tổng năng lượng phaco, thời gian phaco,
lượng dịch sử dụng đối với số lượng tế bào nội mô mất
sau phẫu thuật ............................................................................... 72
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ............................................................................... 75
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu...................................................................... 75
4.2. Tính hiệu quả của nhũ tương hóa kiểu xoay ......................................... 76
4.2.1. Thị lực ........................................................................................... 76
.......................................................................... 78
4.2.3. Loạn thị do phẫu thuật .................................................................. 88
4.3. Tính an toàn của kỹ thuật nhũ tương hóa kiểu xoay ............................. 91
4.3.1. Tỷ lệ mất tế bào nội mô giác mạ

......................... 91

4.3.2. Chiều dày giác mạc trung tâm ...................................................... 95
4.3.3. Biến chứng bỏng vết mổ ............................................................... 97
4.3.4. Biến chứng đục bao sau ............................................................... 99
4.3.5. C

................................................................... 102


4.3.6. Mối tương quan giữa tổng năng lượng phaco, thời gian phaco,
lượng dịch sử dụng và số lượng tế bào nội mô mất
sau phẫu thuật ............................................................................. 102
KẾT LUẬN ................................................................................................ 107

Cortex

: Vỏ

Cut lens

: Cắt thể thủy tinh

Endocapsular Vortex Emulsification : Nhũ tương hoá thể thủy tinh bằng
dòng xoáy trong bao
Epinucleus

: Thượng nhân

Hydrodelamination

: Tách nội nhân khỏi ngoại nhân

Hydrodissection

: Tách bao khỏi vỏ

Irrigation/Aspiration Tip

: Đầu tưới/hút

Laser phacoemulsification

: nhũ tương hoá thể thủy tinh bằng
laser


: Nhũ tương hoá thể thủy tinh tần số
âm thanh (tần số thấp)

Standard phacoemulsification

: Nhũ tương hoá thể thủy tinh tiêu
chuẩn

Stop and Chop

: Kỹ thuật đào và chẻ nhân

Surge (anterior chamber collapse)

: Xẹp tiền phòng

Surgically induced astigmatism

: Loạn thị do phẫu thuật

Vacuum

: Áp lực âm

Vitrectomy

: Cắt dịch kính



2 lô .................................... 64

Bả

ị thuận và nghịch ............................................. 65

Bảng 3.9. Loạn thị sau mổ trên 1D ................................................................ 65
Bảng 3.10. Số lượng tế bào nội mô bị mấ
và tỷ lệ mất tế bào nộ

...................................... 66

Bảng 3.11. Bỏng vết mổ ................................................................................. 70
Bảng 3.12. Nhãn áp trung bình sau mổ ......................................................... 70
Bảng 4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ............................................................ 75
Bả

ị lực Log Mar sau mổ

ả ..... 77

Bảng 4.3. Đối chiếu tổng năng lượ
Bảng 4.4. Đối chiếu thờ

......................... 80
ả...................................... 83

Bảng 4.5. Đối chiếu lượng dịch sử dụ
Bảng 4.6. Đối chiếu loạn thị do phẫu thuậ


Biểu đồ 3.8. So sánh tổng năng lượng p
Biểu đồ 3.9. So sánh thờ

........... 60
2 lô.............................................. 61

Biểu đồ 3.10. So sánh thờ

... 62

Biểu đồ 3.11. So sánh lượng dịch sử dụ

2 lô ..................................... 62

Biểu đồ 3.12. So sánh lượng dịch sử dụng
Biểu đồ 3.13. Tỷ lệ mất tế bào nội mô theo
3.14
Biểu đồ 3.15.

............... 63
............................ 67
.................. 68

ạc trung tâm trướ

.......... 69

3.16. So

...... 71

Hình 1.18. Cấu tạo bên trong tay cầm kiểu xoay ........................................... 21
Hình 1.19. So sánh nhiệt giữa phaco kiểu xoay và phaco tiêu chuẩn ............ 23
Hình 1.20. Sự di chuyển của dòng thủy dịch trong tiền phòng ..................... 24
Hình 1.21. Giác mạc trong sau mổ 1 ngày ..................................................... 25
Hình 2.1. Rạch giác mạc sát rìa phía thái dương ........................................... 38
Hình 2.2. Xé bao trước ................................................................................... 38
Hình 2.3. Thủy tách bao khỏi vỏ .................................................................... 38
Hình 2.4. Thủy tách ngoại nhân khỏi nội nhân .............................................. 39


Hình 2.5. Đào hố ở trung tâm của thể thủy tinh ............................................ 39
Hình 2.6. Chẻ nhân đưa đầu kim phaco giữ chặt thể thủy tinh...................... 39
Hình 2.7. Cắt nhân: sử dụng Sinsky đưa các mảnh nhân vào trung tâm
của hố tán nhuyễn và hút ra ngoài ................................................. 39
Hình 2.8. Hút lớp vỏ: từ ngoại vi vào trung tâm ............................................ 40
Hình 2.9. Đặt kính nội nhãn ........................................................................... 40
Hình 2.10. Các thông số trên màn hình máy phaco ....................................... 43
Hình 2.11. Đo loạn thị giác mạc bằng Javal kế ............................................. 46
Hình 2.12. Đếm tế bào nội mô giác mạc bằng máy Specular Microscopic
SP 2000P ........................................................................................ 46
Hình 2.13. Hệ thống máy mổ Infiniti ............................................................. 50
Hình 4.1. Thủy tách nhân khỏi ngoại nhân ................................................... 79
Hình 4.2. Đào và chẻ nhân ............................................................................ 80
4.3.

y.................................................. 92

4.4.

n ............................. 92

ngoài thông qua hệ thống quản lý dịch [1], [32], [83].
Phương pháp nhũ tương hóa thể thủy tinh của Kelman đã được các nhà
nhãn khoa hoàn thiện và trở thành phương pháp nhũ tương hóa thể thủy
, đượ

ố
ều trị đục thể thủ


[24], [32], [80].
Để khắc phục hạn chế của phương pháp nhũ tương hóa thể thủy tinh
tiêu chuẩn, các hãng chế tạo máy và các nhà nhãn khoa đã có nhiều phát minh
và cải tiến, chế tạo ra các máy phaco hiện đại. Các máy phaco hiện đại đã cải
tiến chức năng quả

ằng phần mềm điều khiển vớ

đã giúp cho tiền phòng ổn đị

ẹp tiề
. Đồng thời các máy phaco hiện đại cũng đưa ra

các kỹ thuật cắt nhân mới như: nhũ tương hóa thể thủy tinh bằng laser, nhũ
tương hóa thể thủy tinh ở tần số âm thanh, dòng xoáy trong bao và nhũ tương
hóa thể thủy tinh bằng dòng nước ấ
. Ngược lại kỹ thuật nhũ tương
hóa thể thủy tinh NeoSoniX có ưu điể

ố


ế cắ
ới tần số 32.000 lần/giây, năng lượng thấ

nhân gấp đôi so với kỹ thuật nhũ tương hóa tiêu chuẩn.
Đồng thời, do nhũ tương hóa kiểu xoay không có lực đẩy nhân, mảnh nhân
luôn áp sát đầu kim phaco nên chỉ cần sử dụng lực hút thấp mà vẫn cắt nhân
ử dụng năng lượng phaco, lượng

hiệu quả. Kỹ thuậ

dịch tưới / hút ít hơn, nhưng hiệu quả cắt nhân cao hơn so với kỹ thuật nhũ
tương hóa tiêu chuẩn. Chính những yếu tố này làm cho kỹ thuật nhũ tương
hóa

ổn thương tế bào nội mô giác mạc hơn so kỹ thuật nhũ tương

hóa tiêu chuẩn nên thị lực sau mổ phục hồi nhanh hơn [22], [61], [65].
Trên thế giới đã và đang có nhiều công trình nghiên cứu, ứng dụng kỹ
thuật nhũ tương hóa kiểu xoay. Tại Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu
nào chứng minh cho tính an toàn và hiệu quả của kỹ thuật nhũ tương hóa kiểu
xoay, do đó tôi nghiên cứu đề tài này với mục tiêu:
của kỹ thuật nhũ tương hóa kiểu xoay thông
qua các biến số: thị lực, tổng năng lượng phaco, thời gian phaco, lượng dịch
sử dụng, loạn thị do phẫu thuật, so với kỹ thuật nhũ tương hóa tiêu

.
của kỹ

thông qua



thể thủy tinh, phương pháp này đã trở thành

phương pháp tiêu chuẩn trong phẫu thuật đục thể thủy tinh [4], [24], [32].


Hình 1.1. Máy phaco đầu tiên của Kelman
“Nguồn: Cionni (2006)” [32]

1.1.1. Cấu tạo và chức năng máy Phaco:
1.1.1.1. Cấu tạo máy Phaco:
Cấu tạo máy Phaco bao gồm các bộ phận chính:
- Thân máy phaco
- Tay cầm phaco và tay cầm tưới/hút
- Chai nước, đường tưới và đường hút
- Nguồn điện có công suất 40 w
- Máy bơm
- Bàn đạp điều khiển


A: thân máy phaco
B: chai nước và đường tưới
F: tay cầm phaco
J: máy bơm
H: lỗ tưới
I: đầu kim phaco
L: đường hút
M: nguồn điện
N: bàn đạp


dễ gây biến chứng xẹp tiền phòng và rách bao sau, ngược lại khi chai nước
treo quá cao dòng chảy mạnh sẽ gây xáo trộn tiền phòng, tăng áp lực nội
nhãn, dòng nước cũng trực tiếp gây tổn thương tế bào nội mô giác mạc. Chiều
cao chai nước bình thường từ 80-120cm kể từ mắt bệnh nhân và lượng dịch
tốt nhất là lượng dịch ít nhất mà vẫn an toàn cho phẫu thuật [24], [61].
+ Năng lượng phaco (%): là biên độ di chuyển của đầu kim phaco,
100% năng lượng có nghĩa là đầu kim di chuyển biên độ tối đa 90 μm, 50%
năng lượng có nghĩa là đầu kim di chuyển với biên độ là 45 μm. Khi năng
lượng phaco cao, hiệu quả cắt nhân tăng đồng thời cũng sinh nhiệt tăng,
ngược lại khi năng lượng phaco thấp hiệu quả cắt nhân giảm đi [24], [61].
Đây là 4 thông số chính trong phẫu thuật
sự

thể thủy tinh,

ừng loạ

phaco
ối hợ

ữa các thông số phaco

trong phẫu thuật thông qua bàn đạp điều khiển là yếu tố quan trọng giúp cho
tiền phòng ổn định, hạn chế biến chứng và tăng hiệu quả cắt nhân [24], [61].


1.1.2. Các bƣớc chính trong phẫu thuật
- Kỹ thuật rạch giác mạc: trong phẫu thuật

thể thủy tinh,

thể thủy tinh và chia nhỏ thể thủy tinh rồi n
[16], [24], [61]:
+ Kỹ thuật „Chip & Flip‟: Năm 1991, Howard Fine đã mô tả kỹ thuật
„Chip & Flip‟, tác giả thủy tách nội nhân khỏi ngoại nhân rồi sau đó thủy tách
bao ra khỏi vỏ, dùng đầu kim

ễn nội nhân nhưng vẫn để lại lớp

ngoại nhân và vỏ để bảo vệ bao sau. Sau khi nội nhân được lấy hết, lớp ngoại
nhân và vỏ được chia thành ba hoặc bốn phần, các mảnh ngoại nhân và vỏ
được hút một cách nhẹ nhàng. Ưu điểm của kỹ thuật này là toàn bộ quá trình
nhũ tương đều thực hiện ở trong bao và mặt phẳng sau mống mắt, phần ngoại
nhân được lấy ra nhẹ nhàng và an toàn. Nhược điểm là kỹ thuật này chỉ sử
dụng cho
nên năng lượng phaco cao [16], [24].

dùng năng lượng phaco để


+ Kỹ thuật Flip: Năm 1995, Brown đã mô tả kỹ thuật Flip, là kỹ thuật
nhũ tương hóa trên bao. Nhân được thủy tách ra khỏi vỏ rồi xoay 900 theo trục
trước sau, sau đó để nguyên khố

ễn.

Tác giả cho rằng do nhân không bị chẻ ra nên giảm nguy cơ va đập của các
mảnh nhân vào nội mô giác mạc và giảm nguy cơ rách bao sau. Nhược điểm
kỹ thuật này là dễ làm đứt dây Zinn và do nhũ tương hóa trong tiền phòng nên
nguy cơ tổn thương tế bào nội mô giác mạc cao [16], [24], [61].
+ Kỹ thuật Roll: Năm 2004, Jose L. Guell đã mô tả kỹ thuật Roll, tác

sử dụng thì đào

nhân nhiều nên năng lượng phaco cao, có thể

ằng Zinn,

thậm chí rách bao sau [16], [24], [44], [61].

Hình 1.6. Kỹ thuật Divide & Conquer
“Nguồn: Boyd (2001)” [24]

+ Kỹ thuật phaco Chop: Năm 1993, Nagahara đã giới thiệu kỹ thuật
Chop tại hội nghị Cataract và khúc xạ thế giới, kỹ thuật này đã được các phẫu
thuật viên bậc thầy về chẻ nhân thừa nhận đây là một kỹ thuật chẻ nhân nhanh
nhất và hiệu quả nhất để chia nhân thành các mảnh nhỏ. Sau đó, David
F. Chang đã chia kỹ thuật Chop thành kỹ thuật Chop ngang và Chop dọc. Ưu
điểm của kỹ thuật Chop là năng lượng và thời gian phaco thấp. Chẻ nhân chủ
yếu sử dụng các thao tác bằng tay nên ít có lực co kéo lên các dây Zinn. Hạn
chế của kỹ thuật này là nguy cơ rách bao trước hoặc đứt Zinn nếu dụng cụ
chopper đặt không đúng vị trí và gặp khó khăn đối với đục thể thủy tinh cứng,
dai, đặc biệt là các trường hợp đục thể thủy tinh nâu đen, dễ xảy ra biến chứng
đứt Zinn [16], [24], [44], [61].


Hình 1.7. Kỹ thuật Chop ngang.
“Nguồn: Boyd (2001)” [24]

+ Kỹ thuật Stop and Chop: Cùng năm 1993, Paul Koch giới thiệu kỹ
thuật Stop & Chop, tác giả đào một rãnh ở trung tâm thể thủy tinh sau đó
dùng áp lực âm đầu kim phaco và chopper chia nhân thành các mảnh nhỏ, rồi

- Bỏng vết mổ:
3, gây bỏng vết mổ. Bỏng vết mổ làm cho vết mổ
không kín và gây loạn thị. Để đề phòng bỏng vết mổ, đường rạch giác mạc
không nên quá chặt để không làm nghẹt dòng nước tưới. Hút chất nhầy ở
vùng trung tâm trước khi dùng năng lượng phaco giúp cho dòng thủy dịch