BỆNH ÁN GIAO BAN
Phòng Nhi TIM MẠCH
BV Trung ương Huế


I. Phần hành chính:
1. Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN ĐỨC MINH TRƯỜNG
2. Giới :
Nam
3. Tuổi:
6 tháng
4. Địa chỉ:
Trung Sơn, Gio Linh, Quảng Trị
5. Giường:
số 1- Phòng 305
6. Ngày vào viện:
15/ 08/ 2015
7. Ngày làm bệnh án:
02/09/2015


II. Bệnh sử
1. Lý do vào viện: ngất ( Bệnh viện đa khoa Đông
Hà chuyển viện với chẩn đoán Cơn tím / Tứ
chứng Fallot )
2. Quá trình bệnh lý:
Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 1 ngày,
trẻ bỏ bú, khóc ngất, tím da, niêm mạc (môi,
đầu chi, mặt) người nhà đưa trẻ vào nhập viện
Đông Hà thì được chẩn đoán Cơn Tím/ Tứ
chứng Fallot sau đó chuyển vào bệnh viện TW

Nhiệt độ 37,5 0 C
Mạch 120 l/ph
Đã được xử trí với dd Glucose 5% 250ml + dd
NaCl 10% 30ml + dd KCl 10% 20ml truyền TM
• Từ ngày 17/08 đến ngày 02/09 trẻ ít ho, bú kém,
tím môi, đầu chi, tăng lên khi trẻ khóc, thỉnh
thoảng có sốt.

Các xét nghiệm đã được làm:
CTM, Sinh hóa máu, Siêu âm tim, X-quang


III. TIỀN SỬ:
1/ Bản thân:
- Mẹ sinh con lúc 25 tuổi, trong quá trình mang
thai không đi khám sàng lọc, không đau ốm gì.
- Trẻ sinh đủ tháng, nặng 2,8 kg, sinh thường, là
con đầu.
- Tiêm đủ vacxin.
- 1 tháng sau sinh có xuất hiện tím ở môi, đầu
chi, tím tăng lên khi khóc, mức độ tím ngày
càng tăng dần.
2/ Gia đình: Sống khỏe


IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI:
1/ Toàn thân:
• Trẻ tỉnh táo.
• Da đầu ngón tay, ngón chân, môi tím
• Không có ban xuất huyết hay hồng ban, không có ban

không thấy co kéo hõm ức.
- Các khoảng gian sườn không giãn rộng.
- Lồng ngực di động theo nhịp thở, không
biến dạng.
- Nghe phổi: hai phổi thông khí tốt, không
nghe âm bệnh lí.


2.4 Thận –tiết niệu

- Trẻ đi tiểu thường, nước tiểu vàng trong.
2.5. Các cơ quan khác

Chưa phát hiện bất thường


V. Cận lâm sàng
1. Công thức máu


KẾT QUẢ 17/08/2015

KẾT QUẢ 02/09/2015

GIÁ TRỊ BIÌNH THƯỜNG

WBC

13,78


73,2

20 - 50

%

LYM#

6,37

14,19

1,5 - 4,0

K/

EOS%

1,3

0,3

0,0 – 7,0

%

EOS#

0,18


M/

HGB

8,9

9,6

13 – 17

G/dL

HCT

34,2

36,0

34 – 51

%

MCV

51,1

63,4

85 – 95



52,6

48,2

37,0 – 54,0

fL

RDW_CV

29,1

18,7

11,0 – 16,0

%

PLT

126

24

150 – 450

K/



- Quai ĐMC qua phải.
- Hẹp phễu ĐMP: lõm cung thứ 2 bên trái (dấu
hiệu nhát rìu).
- Thất phải phì đại làm mỏm tim hất lên trên cơ
hoành trái (Tim hình hia).
- 2 phế trường sáng.
- Không có tổn thương ở nhu mô và màng phổi,
không có tràn dịch, tràn khí màng phổi.


4/ Siêu âm tim
• Thông liên thất phần màng: kích thước lỗ thông
11mm, shunt phải trái
• Động mạch chủ cưỡi ngựa 50%
• Hẹp đường ra thất phải: Hẹp tại van và vùng
phễu . Gradient qua van phổi: 45mmHg. Van
Động mạch phổi thiểu sản, kích thước vòng van
phổi 5mm, đường phổi hơi nhỏ. Kích thước thân
ĐMP 6mm, nhánh phải 5,5mm ; nhánh trái
5,2mm. (Zscore: -1)
• Collateral(+)


• Thất phải dày. Kích thước thất trái hơi nhỏ. KT
vòng van hai lá: 12mm (Zscore: -0,8)
• Hai ĐM vành ở vị trí bình thường
• Không có dịch màng tim. Quai ĐMC sang trái
• Chức năng tim bảo toàn



•02/09/2015: 15,6 mg/L
-Bạch cầu tăng
• 17/08/2015: 13,78 K/µL
• 25/08/2015: 16,67 K/µL
• 31/08/2015: 13,67 K/µL
• 02/09/2015: 19,39 K/µL


1.3. Dấu chứng thiếu máu nhược sắc hồng
cầu nhỏ
- 17/08/2015: Hb = 8,9 g/dL, MCH = 13,3 pg,
MCV = 51,1 fL, MCHC = 26 g/dl
- 25/08/2015: Hb = 7,6 g/dl, MCV = 56,7 fL,
MCH = 14 pg, MCHC= 24,7 g/dl
- 31/08/2015: Hb= 9,7 g/dl, MCV= 61 fL,
MCH= 16,4 pg, MCHC 26,9 g/dl
- 02/09/2015: Hb = 9,6 g/dl, MCV= 63,4 fL,
MCH =16,9 pg, MCHC=26,7 g/dl
=> Hb, MCV, MCH, MCHC đều giảm


=> CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
Bệnh chính: Viêm họng cấp
Bệnh kèm: Bệnh tim bẩm sinh có tím họ
Fallot