CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Ảnh 4x6
(đóng dấu giáp lai
của cơ quan quản lý
hoặc chính quyền địa
phương)

SƠ YẾU LÝ LỊCH
(Dùng cho học viên cao học
Học viện Công nghệ Bưu chính Viễn thông)

Họ và tên: ......................................................Nam, nữ:............................................
Ngày sinh: ................................................................................................................
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hiện nay: ..............................................................
...................................................................................................................................
Điện thoại:.................................................................................................................
Email:........................................................................................................................
Số chứng minh thư nhân dân: .......................Nơi cấp:….…….Ngày cấp:...............
Khi cần báo tin cho ai, ở đâu?
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

THÔNG TIN CÁ NHÂN
Họ và tên : ……………………………………...... Nam/Nữ :...........................................
1


HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH
2


Họ và tên bố………………………………Dân tộc………..……Tôn giáo....................
Hộ khẩu thường trú: ........................................................................................................
…………………………………………………………………….……………………
Đơn vị công tác (hiện nay):…………………………………………………………….
Chức vụ công tác (hiện nay):…………………………………………………………..
Quá trình công tác trước năm 1975: ...............................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Quá trình công tác sau năm 1975: .................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Họ và tên mẹ ……………………………Dân tộc………..……Tôn giáo……...…..….
Hộ khẩu thường trú: ........................................................................................................
…………………………………………………………………….……………………
Đơn vị công tác (hiện nay):…………………………………………………………….
Chức vụ công tác (hiện nay):…………………………………………………………..
Quá trình công tác trước năm 1975: ...............................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Quá trình công tác sau năm 1975: .................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai man
tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.
XÁC NHẬN

Ngày ......... tháng ......... năm 20......

Của chính quyền địa phương hoặc Cơ quan

Người khai
(Ký và ghi rõ họ tên)

4