Bệnh án truyền nhiễm

Nguyễn văn hùng
Nguyễn hoàng long


I. Hành chính
1.

Họ và tên: NGÔ ĐỨC CƯỜNG

2.

Nghề nghiệp: Tự do

3.

Địa chỉ: An Dương - Yên Phụ - Tây Hồ - Hà Nội

4.

Ngày vào viện: 19/12/2013

5.

Địa chỉ liên lạc: Trương Thị Tuyết SĐT :0912820292

Tuổi: 37 Nam


II. Lý do vào viện


Bản thân:

Bệnh tật



Phát hiện HIV cách đây 1 năm tại NHTD, đang duy trì thuốc ARV không rõ phác đồ.



Phát hiện lao phổi AFB(+) tại NHTD cách đây 1 năm đã hoàn thành điều trị trong 8 tháng, hiện tại AFB
(-).



Phát hiện xơ gan, viêm gan B, C tại NHTD cách đây 1 năm, không điều trị gì tại nhà.



Không có tiền sử dị ứng thuốc, nhiễm nấm. Không điều trị kháng sinh, kháng nấm dự phòng.


IV. Tiền sử


Lối sống




Thể trạng trung bình CC: 1m70 , CN: 62kg, BMI:21.45.



Da vàng sạm, củng mạc mắt vàng, có tổn thương nghi ngờ nấm da. Không xuất huyết dưới da. Không
sao mạch.



Phù nhẹ hai chi dưới; phù mềm, ấn lõm.



Tuyến giáp không to.



Hạch vùng cổ, nách, bẹn không sờ thấy.


V. KHÁM BỆNH
(Khám vào viện, ngày thứ 11)
2. Khám bộ phận
Bụng:



Bụng chướng, di động theo nhịp thở, không có sẹo mổ, không có tuần hoàn bàng hệ.



Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không u cục, không sẹo mổ.



Rung thanh bình thường, đều 2 bên.



Rì rào phế nang rõ, không rales.

*Tuần hoàn:
- Mỏm tim đập ở KLS V đường giữa đòn Trái, không có ổ đập bất thường
- Không có rung miu, chạm dội Bart (- ), Hartze (-)
- Tim nhịp tim đều, tần số ck/phút, T1, T2 bình thường, không nghe thấy tiếng thổi bệnh lý.


V. KHÁM BỆNH
(Khám vào viện, ngày thứ 11)
*Thần kinh:

•

Cứng gáy (-)

•

Không liệt thần kinh khu trú

•


- TS: Xơ gan – VGB-C cách 1 năm chưa điều trị thuốc VR.
HIV cách 1 năm điều trị ARV. Lao phổi cách 1 năm hoàn thành phác đồ


VII. Chẩn đoán sơ bộ
Xơ gan – VGB – C/HIV giai đoạn III
Chẩn đoán phân biệt:
 Ung thư gan
 Lao màng bụng
 Hội chứng thận hư


VIII. Cận lâm sàng đề xuất
1. Xét nghiệm men gan ALT, AST, GGT.
2. Chức năng gan:



Đông máu cơ bản.



Sinh hóa: Bilirubin (TP,TT,GT), albumin máu.



CTM (Thiếu máu nhược sắc, tiểu cầu giảm).

3. Markers virus: HBsAg, anti-HBs, HBeAg, Anti-Hbe, HBV DNA, Anti-HCV, HCV-RNA
4. Bilance viêm: CRP, Procalcitonin, BC.


BC

NEUT

LYMP

MONO

PLT

19/12

3.73

131

0.399

106.9

35

4.0

62.9

25.9

8.9


Ngày

Glu

Ure

Cre

Alb

Bil TP

Bil TT

CRP

AST

ALT

GGT

19/12

4.7

3.5

72


-

NIT

-

URO

+/-

PRO

-

pH

8.0

BLD

-

SG

1.010

KET

-

Túi mật có đám sỏi KT ~ 11x15 mm.



Lách KT ~ 62x161 mm, nhu mô đều.



Ổ bụng nhiều dịch. Không có hạch ổ bụng.

Hình ảnh u gan/xơ gan. Lách to. Sỏi túi mật. Dịch ổ bụng


VIII. Cận lâm sàng


Chụp CT-Scanner ổ bụng kèm tiêm thuốc cản



Gan biến đổi hình thái, gan T to, bờ không đều. HPT II có khối giảm tỷ trọng trước tiêm, sau

quang.

tiêm ngấm thuốc cản quang thì động mạch, thải thuốc thì tĩnh mạch cửa, KT~35x42 mm,
ranh giới không rõ. HPT VII có nốt giảm tỷ trọng ĐK ~ 12mm, tính chất ngấm thuốc như
trên.





Điều trị nguyên nhân VG: thuốc ức chế VR



Điều trị HIV