ĐTĐ Ở BỆNH NHÂN CẦN PHẪU THUẬT
Khoa Nội Tiết – BV Bạch Mai
1. Sinh lý bệnh
Trong khi gây mê và mổ, ở cả BN ĐTĐ và người không bị ĐTĐ đều có tăng nồng độ
các hormon điều hoà ngược trong máu như glucagon, các catecholamin, cortisol và
GH. Các hormon này tăng cao sẽ làm tăng sản xuất glucose ở gan, giảm bắt giữ
glucose phụ thuộc insulin, tăng thuỷ phân lipid và giảm tiết insulin.
Ở các BN ĐTĐ, khi có các stress do phẫu thuật lớn, có thể xảy ra tình trạng tăng ĐH
nặng có hoặc không có nhiễm toan ceton đi kèm trừ khi BN được cung cấp đủ insulin.
Ngoài ra, khi phẫu thuật các BN luôn phải nhịn đói nên tiêm insulin có thể gây hạ ĐH
nếu không được truyền nuôi dưỡng đầy đủ bằng carbohydrate.
Bảng 1: Các biến chứng có thể xảy ra ở BN ĐTĐ trong và sau cuộc mổ
Chuyển hoá

Tim mạch

Thận

Nhiễm toan ceton

Tụt HA tư thế

Suy thận cấp

Tăng áp lực thẩm thấu

Loạn nhịp tim

Thừa dịch

Hạ ĐH

cho tiêm dưới da Heparin trong giai đoạn BN còn phải bất động tại giường.
BN bị liệt dạ dày ruột có nguy cơ gây trào ngược, và làm chậm hấp thu thức ăn ở giai
đoạn ăn trở lại sau mổ, còn bệnh lý bàng quang có thể gây giữ nước tiểu và hậu quả là
gây thừa dịch.
2.3. Kiểm tra chức năng thận
Nên kiểm tra nồng độ ure, creatinin, điện giải máu và protein niệu trước khi mổ. Các
BN có tăng ure máu có thể gây khó khăn cho việc kiểm soát dịch truyền, nên có thể
phải theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm hoặc áp lực động mạch phổi bít.
Những BN có tăng kali máu do suy thận dễ bị loạn nhịp tim cấp. Ngoài ra hạ Kali máu
cũng có thể gặp, và có thể bị nặng thêm do tiêm truyền insulin và glucose.
2.4. Thảo luận kỹ với bác sỹ gây mê
Cần phải hội chẩn giữa ở BN đái đường cần phẫu thuật
3. Kiểm soát và theo dõi chuyển hóa trong cuộc mổ
Quyết định điều trị ĐTĐ trong cuộc mổ phụ thuộc vào BN đó mổ phiên hay mổ cấp
cứu, vào týp ĐTĐ và vào chế độ điều trị thông thường của BN đó. Cụ thể là:
Bảng 2: Thay đổi chế độ điều trị của BN ĐTĐ trong cuộc mổ
Điều trị trước mổ
Chế độ ăn
ĐTĐ
týp 2

Thuốc hạ
ĐH uống

Mổ phiên
Thay đổi chế độ ăn theo kế hoạch mổ,
ví dụ chỉ ăn đồ lỏng

Mổ cấp cứu
Thử ĐH hàng giờ; tiêm insulin nếu cầu

Thử ĐH hàng giờ; chỉnh liều insulin
nếu chưa đạt được mục tiêu. Cân nhắc
truyền insulin và glucose đường tĩnh
mạch.

3.1. Điều trị buổi sáng ngày đi mổ
Lý tưởng là các BN ĐTĐ được mổ vào buổi sáng.
Mổ phiên: Buổi sáng ngày mổ, các BN đang tiêm insulin nên bỏ tiêm mũi insulin bán
chậm hoặc chậm. Các BN đang uống thuốc sulphonylurea cũng nên ngừng thuốc vào
buổi sáng. BN đang dùng metformin phải ngừng 2 ngày trước mổ.
Mổ cấp cứu: Cố gắng xác định chế độ điều trị hiện hành của BN. Nếu điều trị insulin
thì nên chú ý đến mũi tiêm insulin bán chậm hoặc chậm trước đó của BN có thể vẫn
còn tác dụng. Nếu không thể xác định chế độ điều trị hiện hành thì coi như là BN đang
điều trị thuốc uống hạ ĐH hoặc insulin tác dụng kéo dài. Cần làm các xét nghiệm đánh
giá tình trạng chuyển hoá của BN như ĐH, pH máu, ceton… càng sớm càng tốt.
3.2. Tiêm truyền insulin và glucose trong khi phẫu thuật
Truyền insulin và glucose được khuyến cáo cho tất cả các BN ĐTĐ đang điều trị
insulin, và những BN điều trị bằng chế độ ăn hoặc thuốc uống nhưng kiểm soát ĐH
kém mà cần phải gây mê toàn thân, bất kể là thời gian cuộc mổ dự định là bao lâu.
Phương pháp phổ biến là truyền insulin và glucose trong các chai riêng nhưng cắm vào
cùng một tĩnh mạch, cho phép điều chỉnh độc lập mỗi loại dịch truyền (bảng 3). Với
phương pháp này, có thể dễ dàng duy trì nồng độ ĐH ở mức 125-200 mg/dl trong suốt
cuộc mổ. Tuy nhiên nhất thiết phải có đánh giá, điều chỉnh theo lâm sàng và kết quả
ĐH. Khi cần có thể truyền dung dịch có điện giải cùng với glucose hoặc theo đường
truyền riêng rẽ.


Các BN cần hạn chế dịch truyền (suy tim, suy thận) có thể không dung nạp được
lượng dịch truyền glucose 5% hoặc 10%. Do đó, để đảm bảo cung cấp đủ lượng
carbohydrate sẽ phải truyền dịch glucose 50% qua đường TM trung tâm.


71 - 100

2,0

1,0

125

22

101 - 150

3,0

1,5

100

20

151 - 200

4,0

2,0

100

17


(*) Tiêm tĩnh mạch 10 ml glucose 50%, và đo lại ĐH sau 15 phút.
Các BN mổ bắc cầu nối ĐM vành và/hoặc sử dụng máy tim phổi nhân tạo thường cần
liều insulin cao hơn để có thể kiểm soát được ĐH trong cuộc mổ. Các thuốc vận mạch
có ảnh hưởng bất lợi đến tác dụng của insulin và làm nặng thêm tình trạng kháng
insulin.
ĐH mao mạch nên được đo hàng giờ trong thời gian BN nằm tại phòng mổ và phòng
hồi tỉnh. Mục tiêu là giữ ĐH ở mức 125-200 mg/dl.
Với các BN ĐTĐ ổn định, nếu chỉ mổ nhỏ (mổ nội soi hoặc mổ có gây tê tại chỗ) thì
có thể cho BN tạm ngừng liều insulin hoặc thuốc uống buổi sáng nếu BN nhịn ăn, và
theo dõi ĐH liên tục mỗi 2-3 giờ. Có thể tiêm thêm 1 mũi insulin nhanh dưới da ở
những BN có thay đổi chế độ tiêm insulin, và các BN có thể tiếp tục điều trị insulin


hoặc thuốc uống như bình thường sau mổ (bảng 4). Tuy nhiên nếu không rõ BN sẽ
phải chờ đợi bao lâu mới được mổ thì nên cẩn thận cho truyền dung dịch insulinglucose thay thế.
Bảng 4: Hướng dẫn kiểm soát bệnh ĐTĐ khi làm các phẫu thuật nhỏ, thời gian ngắn
Ngày phẫu thuật (nếu BN nhịn đói)
- Tạm ngừng liều insulin hoặc thuốc uống buổi sáng.
- Đo ĐH mao mạch trước phẫu thuật và mỗi 2-4 giờ.
- Tiêm insulin nhanh mỗi 2-4 giờ theo cách sau:
É ĐH < 150 (mg/dl) → không tiêm
É ĐH 151 – 200 → tiêm 2 đơn vị
É ĐH 201 – 250 → tiêm 3 đơn vị
É ĐH 251 – 300 → tiêm 4 đơn vị
É ĐH > 300 → tiêm 6 đơn vị
- Buổi chiều tiêm insulin hoặc dùng thuốc uống như bình thường
Ngày phẫu thuật (nếu BN được phép ăn sáng)
- Tiêm insulin hoặc uống thuốc như bình thường.
- Đo ĐH trước và sau khi phẫu thuật.

2

0

71 - 100

4

3

3

0

101 - 150

6

4

4

0

151 - 200

8

6


12

3

(*) Tiêm tĩnh mạch 10 ml glucose 50%, và đo lại ĐH sau 15 phút.
Tiếp tục truyền duy trì glucose-insulin cho tới khi tình trạng chuyển hoá ổn định và
BN có khả năng ăn trở lại được. Nên áp dụng chế độ tiêm insulin tích cực (4 mũi)
trong vòng 24-48 giờ đầu sau khi ngừng truyền glucose-insulin và trước khi BN có thể
quay trở lại chế độ điều trị insulin thông thường (Bảng 5).
Nhiều BN cần được nuôi dưỡng đường TM hoàn toàn sau mổ, và một số BN ĐTĐ có
thể bị rối loạn chuyển hoá khi được nuôi dưỡng đường TM. Chế độ truyền insulin linh
hoạt được trình bày trong bảng 3 dựa trên kết quả đo ĐH hàng giờ được khuyến cáo
cho những trường hợp này, nhưng không cần truyền thêm glucose vì các dung dịch
nuôi dưỡng đã có chứa glucose. Ban đầu insulin nên được truyền liên tục và riêng biệt
với đường truyền nuôi dưỡng, nhưng khi đã đạt được liều insulin ổn định (thường
trong vòng 12-24 giờ) thì có thể pha tổng lượng insulin cần thiết cho 24 giờ vào chai
dịch nuôi dưỡng truyền cùng nhau, từ đó có thể giảm tần xuất thử ĐH xuống mỗi 2-4
giờ.
4.2. Đánh giá hệ tim mạch và chức năng thận sau mổ
Làm điện tim hàng loạt sau mổ được khuyến cáo cho những BN ĐTĐ già, BN ĐTĐ
týp 1 bị bệnh đã lâu, và BN đã biết có bệnh tim. Nhồi máu cơ tim sau mổ có thể không
có triệu chứng và tỉ lệ tử vong cao, khi cấp cứu các BN này cần đặc biệt chú ý nguy cơ
tụt HA tư thế.


Theo dõi liên tục nồng độ ure và creatinin máu, điện giải đồ sẽ giúp phát hiện các BN
bị suy thận cấp, đặc biệt ở các BN sau khi làm thủ thuật có tiêm thuốc cản quang chứa
iode.





Áp lực thẩm thấu niệu thấp không tương xứng (< 300 mosmol/kg ).
Nghiệm pháp hạn chế nước không đáp ứng.
2.2. Chẩn đoán phân biệt
2.2.1. Cần phân biệt với
Đái tháo đường: vì BN cũng có triệu chứng đái nhiều, khát, uống nhiều. Chỉ cần xét
nghiệm đường huyết là có thể chẩn đoán phân biệt dễ dàng. Trong bệnh ĐTĐ thì tỉ
trọng nước tiểu và áp lực thẩm thấu niệu bình thường hoặc tăng.
Chứng cuồng uống (uống nhiều do tâm thần - Potomanie): do BN có thói quen uống
nhiều nước gây tiểu nhiều. Các xét nghiệm cũng có tỉ trọng nước tiểu thấp, áp lực
thẩm thấu niệu thấp. Chẩn đoán phân biệt dựa vào nghiệm pháp hạn chế nước có đáp
ứng tốt.
Dùng thuốc lợi tiểu thẩm thấu như Manitol.
2.2.2. Các nghiệm pháp giúp cho chẩn đoán phân biệt
Nghiệm pháp hạn chế nước(nghiệm pháp nhịn uống):
Đây là phương pháp có độ tin cậy cao, được tiến hành tại bệnh viện tại cơ sở chuyên
khoa, được chỉ định trên BN có xét nghiệm áp lực thẩm thấu máu và natri máu bình
thường mà áp lực thẩm thấu niêu thấp. Nghiệm pháp này được áp dụng với mục đích
phân biệt đái tháo nhạt thực sự với chứng cuồng uống.
Nghiệm pháp vasopressin hoặc demopressine
Mục đích của nghiệm pháp để giúp phân biệt đái tháo nhạt trung ương hay đái tháo
nhạt do thận.
Cách tiến hành NP hạn chế nước và NP vasopressin (hoặc demopressine)
Chuẩn bị BN:
É Trước khi làm nghiệm pháp uống nước tự do trong đêm nếu tiểu hơn 2 lần/đêm
É Từ nửa đêm không uống nếu tiểu 1 lần/đêm
É Không uống rượu, trà, cà phê, không hút thuốc lá trong vòng 12h trước khi làm
nghiệm pháp
É BN đã có các xét nghiệm: tỷ trọng nước tiểu, áp lực thẩm thấu niệu, điện giải đồ


Đái tháo nhạt Đái tháo nhạt Chứng cuồng
trung ương

do thận

uống

Natri máu/ ALTT máu bất kỳ

BT/ tăng

BT/ tăng

Giảm/BT

ALTT niệu bất kỳ

Thấp

Thấp

Thấp

Không thay

Không thay

đổi



2.3. Chẩn đoán nguyên nhân
2.3.1. Đái tháo nhạt trung ương
Do tổn thương vùng dưới đồi yên gây thiếu hụt hormone chống bài niệu ADH
Chẩn đoán xác định dựa vào nghiệm pháp vasopressin có đáp ứng tốt.
Định lượng ADH thấp
Khi chẩn đoán xác định đái tháo nhạt trung ương thì bắt buộc phải chụp cộng hưởng từ
(MRI) vùng dưới đồi tuyến yên để tìm các tổn thương( khối u…). Ngoài ra còn do các
nguyên nhân phẫu thuật, tia xạ vùng dưới đồi...
2.3.2. Đái tháo nhạt do thận (ngoại vi)
Do thiếu hụt các receptor của ADH tại tế bào ống thận hoặc do giảm nhậy cảm của các
receptor với ADH trong trường hợp tăng calci máu hoặc hạ kali máu.
Định lượng calci máu có thể tăng
Định lượng kali máu có thể giảm
Siêu âm thận tìm các tổn thương ở nhu mô – đài bể thận.
3. Điều trị
3.1. Đái tháo nhạt thể trung ương
Nếu có nguyên nhân cần điều trị phối hợp, ví dụ u vùng dưới đồi-yên thì có thể phải
phẫu thuật khối u.
Bù nước: uống nước lọc, truyền dịch nhược trương nếu mất nước nhiều.
Vasopressin: ngày dùng từ 10-20 UI, thời gian tác dụng của thuốc từ 3-6 giờ, có thể
tiêm dưới da từ 5-10 UI/lần, tiêm 3-4 lần/ngày, thuốc thường áp dụng cho các trường
hợp nặng hoặc các trường hợp bị đái tháo nhạt có kèm theo các bệnh khác như: Hôn
mê do chấn thương sọ não, phẫu thuật.
Demopressine(Minirin): dễ sử dụng, thời gian tác dụng từ 12- 24 giờ, gây co mạch .
É Dạng xịt mũi: mỗi lần xịt 10mcg Demopressine, 1 – 4 lần/ ngày tùy đáp ứng
lâm

sàng.


;24:549-572.

3.

Robinson AG and Verbalis JG (2003). The posterior pituitary. In Williams
Textbook of Endocrinology, 281–329 (Eds Larsen PR et al.) Philadelphia: WB
Saunders+

4.

Verbalis JG (2003). Diabetes insipidus. Rev Endocr Metab Disord 4: 177–185