az

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

HOÀNG CÔNG TÙNG

NỒNG ĐỘ APOLIPOPROTEIN B HUYẾT TƯƠNG
Ở BỆNH NHÂN MẮC BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ
ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI
NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

`


THÁI NGUYÊN –NĂM 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

HOÀNG CÔNG TÙNG


`


LỜI CẢM ƠN
Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất đến PGS.TS.BS.Nguyễn Tiến
Dũng, Phó hiệu trưởng Trường Đại học Y dược Thái Nguyên, người hướng dẫn
khoa học. Thầy luôn là người đồng hành cùng em trong quá trình học tập và
thực hiện đề tài, giúp đỡ em vượt qua những khó khăn và thử thách trong thời
gian học tập tại Trường Đại học Y dược Thái Nguyên.
Em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến các thầy cô giáo Bộ môn Nội,
Trường Đại học Y dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ em hoàn thành
luận văn này.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến các anh/chị Bác sỹ, Điều
dưỡng đang công tác tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện
cho em trong suốt quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu.
Em xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất đến gia đình và bạn bè vì đã luôn
ủng hộ và động viên, giúp em có thêm động lực và quyết tâm hoàn thành con
đường học tập của mình trong những năm qua.
Thái Nguyên, tháng 12 năm 2018.

Hoàng Công Tùng

`


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt tiếng Việt
Viết tắt


Nghiệm pháp gắng sức

RLCH

Rối loạn chuyển hóa

RLLM

Rối loạn lipid máu

THA

Tăng huyết áp

TLPT

Trọng lượng phân tử

VXĐM

Vỡ xưa động mạch

XN

Xét nghiệm

YTNC

Yếu tố nguy cơ



CRP

C – Reactive Protein

Phản ứng protein C

Canadian Cardiovascular
CCS
HDL – C
IDL

Society
High density lipoprotein cholesterol
Intermediary density
lipoprotein

Hội tim mạch Canada
Cholesterol tỷ trọng cao
Lipoprotein tỷ trọng trung bình

Low density lipoprotein Cholesterol

Cholesterol tỷ trọng thấp

LAD

Left Coronary Artery

Động mạch liên thất trước


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................ 1
Chương 1:TỔNG QUAN ...................................................................... 3
1.1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ .............................................................. 3
1.1.1. Giải phẫu động mạch vành............................................................ 3
1.1.2. Bệnh tim thiếu máu cục bộ ........................................................... 4
1.2. Rối loạn lipid máu và cơ chế gây xơ vữa động mạch .................... 13
1.2.1. Các dạng vận chuyển lipid trong máu (Lipoprotein) .................. 13
1.2.2. Phân loại các rối loạn lipid máu .................................................. 16
1.2.3. Vữa xơ động mạch ...................................................................... 17
1.3. Tổng quan về apolipoprotein B ...................................................... 19
1.4. Apo B và sự phát triển của xơ vữa động mạch .............................. 22
1.5. Các nghiên cứu về apo b ở bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục
bộ ................................................................................................. 24
1.5.1 Nghiên cứu nước ngoài ................................................................ 24
1.5.2. Ngiên cứu ở trong nước .............................................................. 25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU ............................................................................................ 26
2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................... 26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .................................................. 26
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................... 26
2.2. Địa điểm nghiên cứu ...................................................................... 27
2.3. Thời gian nghiên cứu ..................................................................... 27
2.4. Phương pháp nghiên cứu................................................................ 27
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................... 27
2.4.2. Cỡ mẫu: ....................................................................................... 27
2.4.3. Nội dung nghiên cứu ................................................................... 27

`

Hình 2.2. Sơ đồ cho điểm, hệ số của Gensini ................................................. 30

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Các yếu tố nguy cơ tim mạch ..................................................... 35
Biểu đồ 3.2. Vị trí tổn thương động mạch vành.............................................. 37
Biểu đồ 3.3. Mối liên quan nồng độ apo B huyết tương với điểm Gensini
(điểm phân độ nặng của tổn thương ĐMV) .................................................... 42

`


DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU

Bảng 1.1: Phân độ đau thắt ngực ...................................................................... 7
Bảng 1.2: Phân loại các rối loạn lipid máu ..................................................... 17
Bảng 3.1. Đặc điểm dịch tễ học ..................................................................... 34
Bảng 3.2 Các yếu tố nguy cơ tim mạch của đối tượng nghiên cứu ............... 34
Bảng 3.3. Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu lúc nhập viện ............................ 35
Bảng 3.4 Kết quả siêu âm tim trong thời gian nằm viện ................................ 36
Bảng 3.5. Vị trí tổn thương động mạch vành .................................................. 36
Bảng 3.6: Số lượng nhánh động ĐMV tổn thương/bệnh nhân theo
giới ............................................................................................... 37
........................................................................................................
Bảng 3.7. Mức độ hẹp động mạch vành ......................................................... 38
Bảng 3.8. Phân bố nồng độ Apo B huyết tương theo nhóm tuổi .................... 38
Bảng 3.9. Phân bố nồng độ Apo B huyết tương theo giới .............................. 39
Bảng 3.10. Nồng độ Apo B huyết thanh ở bệnh nhân ĐMV theo yếu
tố nguy cơ ....................................................................................... 39
Bảng 3.11. Phân bố nồng độ apo B huyết thanh ở bệnh nhân ĐMV theo
kết quả siêu âm tim ............................................................................... 40

của bệnh mạch vành và nồng độ apo B huyết thanh có thể sử dụng như một
phương pháp thăm dò không xâm lấn để dự đoán số lượng động mạch vành bị
tổn thương. Kết quả nghiên cứu chúng tôi ở bảng 3 cho thấy nồng độ apo B
huyết tương có liên quan với số lượng nhánh ĐMV bị tổn thương. Nồng độ apo
B càng tăng khi tổn thương ở càng nhiều nhánh ĐMV. Kết quả này cũng phù
hợp với nghiên cứu của Khadem-Ansari M.H và cộng sự năm 2009 về mối liên
quan giữa nồng độ apolipoprotein A-I và apolipoprotein B với mức độ tổn
thương động mạch vành trên 106 bệnh nhân (68 nam, 32 nữ) thấy có sự liên
quan rõ rệt giữa nồng độ apolipoprotein B huyết thanh với số lượng nhánh
ĐMV hẹp ( với p


52
yếu tố dự báo quan trọng cho mức độ tổn thương ĐMV dựa trên thang điểm
Gensini, nồng độ apo B ở bệnh nhân tổn thương ĐMV nặng (thang điểm
Gensini > 28) là 110±30 mg/dL so với bệnh nhân tổn thương nhẹ và trung bình
(thang điểm Gensini < 28) là 100 ± 3 mg/dl với p < 0,05 [38].
Khi xem xét về mối tương quan giữa mức tăng nồng độ apo B huyết tương
và điểm số Gensini có thể nhận thấy: mối tương quan tỷ lệ thuận chặt chẽ giữa
nồng độ apo B huyết tương với điểm số Gensini đánh giá mức độ tổn thương
ĐMV (r=0,795, p < 0,001). Kết quả này cao hơn trong nghiên cứu của Navid
Reza Mashayekhi (2014) về mối liên quan giữa nồng độ apo A1 và apo B huyết
thanh với mức độ tổn thương ĐMV trên 271 bệnh nhân được nghi ngờ mắc
bệnh ĐMV và được chuyển đến bệnh viện Arak Amir-al-Momenin để chụp
ĐMV, cho thấy không có mối tương quan đáng kể giữa apoA1 và mức độ
nghiêm trọng của tổn thương ĐMV (r = 0,017, P = 0,797),tuy nhiên có sự tương
quan chặt chẽ giữa nồng độ apo B và điểm Gensini với r = 0,127, p < 0,05 [41].
Diện tích dưới đường cong ROC là 0,85với p< 0,0001. Như vậy nồng
độ apo B huyết tương cao có giá trị chẩn đoán mức đô hẹp động mạch vành.
4.8. Giá trị tiên lượng bệnh động mạch vành mạn của ApoB
Trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng giá trị dưới đường cong ROC
để tiên lượng khả năng có bệnh mạch vành thực sự dựa trên đánh giá của thang
điểm Gensini. Kết quả nghiên cứu cho thấy nồng độ ApoB ≥ 88 mg/dL có giá
trị tiên lượng hẹp nặng, diện tích dưới đường cong 0,85, độ nhạy 75,7%, độ
đặc hiệu 85,2%. Như vậy với điểm cắt 88 mg/dl giá trị phân biệt giữa nhóm
hẹp nặng và nhóm hẹp vừa - nhẹ có độ nhạy 75,7%, độ đặc hiệu 85,2% là tương
đối cao.Đây cũng là điểm cắt chúng tôi lựa chọn làm kết quả nghiên cứu và đề
nghị trong theo dõi lâm sàng. Theo nghiên cứu của Mashayekhi NR cho thấy
giá dưới đường cong ROC trong tiên lượng mức độ tổn thương động mạch
vành nặng theo thang điểm Gensini là 0,58 với điểm cắt là 89,5 mg/dl, độ nhạy

- Đặc điểm siêu âm tim lúc nhập viện của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
thường có đường kính nhĩ trái cao hơn bình thường, và có phân suất tống máu
(EF) thấp hơn bình thường.
- Tổn thương động mạch vành thường gặp nhất trong nghiên cứu là động
mạch liên thất trước (84,4%), ít gặp tổn thương thân chung động mạch vành
trái (5,7%).
- Nồng độ apo B huyết tương có sự khác biệt theo tuổi, cao nhất ở nhóm
tuổi trên 60 (86,3 ± 24,8 mg/dl) với p < 0,05.
- Nồng độ apo B huyết tương không có sự khác biệt về giới tính (p >
0,05).
2. Mối liên quan giữa nồng độ apo B và mức độ tổn thương ĐMV
- Nồng độ apo B huyết tương tăng theo số lượng nhánh ĐMV hẹp, cao
nhất ở nhóm bệnh nhân có tổn thương nhiều nhánh động mạch vành (105,8 ±
12,9mg/dl)
- Nồng độ apo B tăng theo các mức độ nặng của tổn thương ĐMV tính
theo thang điểm Gensini (nhóm tổn thương nặng: 109,1 ± 15,8mg/dl)

`


55
- Nồng độ apo B có sự khác biệt giữa nhóm bệnh nhân có tổn thương động
mạch vành có ý nghĩa (>50%) với nhóm tổn thương động mạch vành
Nguyễn Minh Đức, Nguyễn Văn Trí, Hồ Thượng Dũng và Nguyễn Đức
Công (2011), “Mối liên quan giữa nồng độ Hs-CRP với tổn thương giải
phẫu động mạch vành qua chụp mạch vành cản quang ở bệnh nhân có bệnh
động mạch vành”, Tạp chí nghiên cứu Y học TP.Hồ Chí Minh tập 15, phụ
bản số 1, tr123-129.

4.

Phạm Thị Minh Đức (2011), “ Sinh lý tuần hoàn động mạch”, Sinh lý học,
Nhà xuất bản Y học, tr. 172 – 179.

5.

Phạm Vũ Thu Hà (2012), “ Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ NTProBNP với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh tim thiếu máu
cục bộ mạn tính ’’, Luận văn Thạc sỹ Y học, Học viện Quân Y.

6.

Nguyễn Khắc Linh và cộng sự (2016),“ Kết Quả Bước Đầu Chụp Và Can
Thiệp Động Mạch Vành Qua Da Tại BVĐK Tỉnh Quảng Ninh Từ Tháng
2 Đến Tháng 9 Năm 2016”,Tạp chí Y học.

7.

Phan Thị Phương Lan (2010), "Nghiên cứu sự thay đổi nồng độ apo A1,
apo B ở bệnh nhân cao tuổi có hội chứng chuyển hóa", Luận án chuyên
khoa 2, Trường Đại học Y Huế.

`


2003 – 2007’’, Tạp chí Tim mạch học Việt Nam,52,tr.11-18.
16. Nguyễn Lân Việt (2007),’’ Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính’’, Thực
hành bệnh tim mạch, Nhà xuất bản Y học, tr.37 – 67..
17. Nguyễn Lân Việt và cộng sự (2003), "Chụp động mạch vành", Bệnh học
tim mạch,Nhà xuất bản y học , tập 2, tr. 155-169.

`


18. Tạ Thành Văn (2013),Hóa sinh lâm sàng, Nhà xuất bản Y học.
19. Hoàng Văn Sỹ (2014),“ Ứng dụng siêu âm nội mạch trong chẩn đoán và
điều trị can thiệp bệnh ĐMV ”, luận án tiến sỹ y học, Đại học Y dược,
thành phố Hồ Chí Minh .
20. Nguyễn Quang Tuấn (2015), “ Đặc điểm giải phẫu sinh lý động mạch
vành”, Nhồi máu cơ tim ST chênh lên, Nhà xuất bản y học, tr 33-37.

TIẾNG ANH
21. Daugherty A (2002) "Mouse Models of Atherosclerosis". The American
Journal of the Medical Sciences, 323 (1), 1-10.
22. Bakic

M

(2007),“

Pathogenetic

Aspects

of

Circulation, 56 (5), 875-8.
31. Tabas I, Williams KJ, Boren J (2007) "Subendothelial lipoprotein
retention as the initiating process in atherosclerosis: update and therapeutic
implications". Circulation, 116 (16), 1832-44.
32. Zebrack JS, Muhlestein JB., Horne BD, Anderson JL (2002) "C-reactive
protein and angiographic coronary artery disease: independent and
additive predictors of risk in subjects with angina". J Am Coll Cardiol, 39
(4), 632-7.
33. Fruchart JC, Nierman MC, Stroes ES, et al (2004) "New risk factors for
atherosclerosis and patient risk assessment". Circulation, 10 (23 Suppl 1),
III15-9.9.
34. Contois JH, McConnell JP, Sethi AA, et al (2009) "Apolipoprotein B and
cardiovascular disease risk: position statement from the AACC
Lipoproteins and Vascular Diseases Division Working Group on Best
Practices". Clin Chem, 55 (3), 407-19.
35. Chaudhry R, Bhimji SS (2017) "Anatomy, Thorax, Heart, Arteries". Ross
University School Of Medicine.
36. Khadem-Ansari MH, Rasmi Y, Rahimi-Pour A, et al (2009) "The
association between serum apolipoprotein A-I and apolipoprotein B and
the severity of angiographical coronary artery disease". Singapore Med J,
50 (6), 610-3.

`