B GIÁO D C VÀ ÀO T O

B QU C PHÒNG

VI N NGHIÊN C U KHOA H C Y D

C LÂM SÀNG 108

TR N THÀNH TRUNG

NGHIÊN C U
HI U QU GI M AU SAU M

PH I C A GÂY TÊ

C NH C T S NG NG C LIÊN T C D

IH

NG D N

SIÊU ÂM B NG H N H P BUPIVACAIN - FENTANYL

LU N ÁN TI N S Y H C

HÀ N I-N M 2019


B GIÁO D C VÀ ÀO T O

B QU C PHÒNG

CPHT S NG
NG
NG GÂY
C LIÊN
CC
D T SI HNG NG
NGCDLIÊN
N
T BC V
- FENTANYL
SIÊU ÂM
NGI H
H NNHH PPBUPIVACAIN
BUPIVACAIN
- FENTANYL

Chuyên ngành: Gây mê h i s c
Chuyên ng nh: GÂY MÊ H I S C
Mã s : 62.72.01.22
M s : 62.72.01.22
Ng

ih

LU N ÁN TI N S Y H C
ng d n khoa h c:
1. PGS.TS. TR NH V N
2. TS.
NG


Tr n Thành Trung


L IC M N
Sau th i gian h c t p và nghiên c u

hoàn thành lu n án này, tôi xin

bày t s bi t n sâu s c t i:
- PGS.TS. Tr nh V n
Ngh Vi t
ng

ng, Phó Tr

ng khoa GMHS B nh vi n H u

c, Phó Ch nhi m B môn GMHS tr

i Th y h

ng d n khoa h c

ng

t n tình ch d n,

i h c Y Hà N i,
ng viên, giúp


YD

ng Quân

i 108, Ch nhi m B môn GMHS, vi n nghiên c u

c lâm sàng 108, m t ng

ng viên giúp

i Th y m u m c

quan tâm, h

ng d n,

tôi hoàn thành b n lu n án này.

- PGS.TS. Nguy n Minh Lý, Ch nhi m khoa GMHS B nh vi n Trung
ng Quân

i 108, Phó Ch nhi m B môn GMHS vi n nghiên c u Y D

lâm sàng 108, ng

i Th y

t n tình ch b o, giúp

c


lâm sàng 108

giúp

tôi trong quá trình h c t p, nghiên c u và hoàn thành

lu n án này.
- T p th cán b nhân viên khoa Gây mê H i s c, khoa Ngo i và các
khoa, phòng liên quan c a B nh vi n 74 Trung
thu n l i giúp

ng

t o m i i u ki n

tôi trong quá trình nghiên c u và th c hi n lu n án.

- Cu i cùng, xin trân tr ng bi t n gia ình, v , con và b n bè

luôn

ng viên khích l , t o m i i u ki n thu n l i giúp tôi trong cu c s ng c ng
nh trong h c t p và nghiên c u khoa h c.
Hà N i, ng y

tháng n m 2019

Tr n Thành Trung



c v gi i ph u ng d ng ............................................................... 3

1.1.2. Các

ng m ng c trong ph u thu t ph i............................................. 4

1.1.3. Các ph

ng pháp ph u thu t ph i .......................................................... 5

1.1.4. S chi ph i c m giác c a các khoanh t y ............................................... 6
1.2. au sau ph u thu t ph i ............................................................................. 7
1.2.1.

nh ngh a au ........................................................................................ 7

1.2.2. M c

và th i gian au sau ph u thu t ph i ......................................... 7

1.2.3. C ch b nh sinh c a au sau ph u thu t ph i ....................................... 8
1.2.4. nh h

ng c a au sau ph u thu t ph i ............................................... 10

1.2.5. ánh giá m c
1.3. Các ph

au sau m ................................................................ 11

1.4.6. Tác d ng không mong mu n c a gây tê c nh c t s ng ng c ............... 27
1.5. Th m dò ch c n ng hô h p trong ph u thu t ph i................................... 29
1.5.1. Tình hình th m dò ch c n ng thông kh ph i ....................................... 29
1.5.2. Thay

i ch c n ng thông khí sau m ph i .......................................... 29

1.5.3. nh h

ng c a au lên ch c n ng thông kh ph i ............................... 29

1.6. Các nghiên c u v gây tê c nh c t s ng ng c liên t c

gi m au sau

ph u thu t ph i ................................................................................................ 31
1.6.1.

Vi t Nam ........................................................................................... 31

1.6.2. Trên th gi i .......................................................................................... 32
1.6.3. Phân t ch, ánh giá các nghiên c u và nh ng v n
CH

NG 2.

2.1.

it



ng pháp ti n hành .......................................................................... 43

2.3.5. Các ch s c n ánh giá trong nghiên c u ............................................ 49
2.3.6. M t s

nh ngh a v tiêu chu n s d ng trong nghiên c u ................. 52


2.3.7. M t s tai bi n v h

ng x trí ............................................................. 56

2.4. Phân tích và x lý s li u ......................................................................... 57
2.5. V n

o

c trong nghiên c u ............................................................ 58

CH

NG 3. K T QU NGHIÊN C U ....................................................... 60

3.1.

c i m chung ........................................................................................ 60

3.1.1.



hai nhóm ............................................................ 71

gi m au

hai nhóm ................................................ 73

3.2.5. T l b nh nhân v l

ng morphin s d ng thêm sau m .................... 74

3.2.6.

glucose và cortisol máu ..................................... 76

c i m v n ng

3.2.7.

an th n, th i gian ng i d y sau m và th i gian trung ti n ............. 78

3.2.8. M c
3.3. Thay

hài lòng c a b nh nhân v ph

ng pháp gi m au ................. 79

i v tu n hoàn, hô h p và m t s tác d ng không mong mu n ........ 80



ng nghiên c u ............................................... 94

ng pháp gây tê c nh c t s ng ng c.......................... 99


4.2. Hi u qu gi m au c a gây tê c nh c t s ng ng c liên t c d

ih

ng

d n siêu âm so v i ngoài màng c ng ............................................................ 101
4.2.1. Th i gian ch tác d ng gi m au........................................................ 101
4.2.2. Thu c s d ng gi m au sau m và ph m vi lan t a thu c tê ............ 102
4.2.3. M c
4.2.4.

au sau m

hai nhóm .......................................................... 104

c i m v n ng

glucose và cortisol máu ................................... 107

4.2.5. T l b nh nhân v l
4.2.6.

ng morphin s d ng thêm sau m .................. 109

PH

L C I. PHI U THÔNG TIN CHO

IT

NG NGHIÊN C U VÀ

CH P THU N THAM GIA NGHIÊN C U
PH L C II. PHI U NGHIÊN C U
PH L C III. DANH SÁCH B NH NHÂN NGHIÊN C U


DANH M C CH

VI T T T TRONG LU N ÁN

ACTH

Adrenocorticotropic hormon (Hormon kích v th

ADH

Antidiuretic hormon (Hormon ch ng bài ni u)

ASA

American Society of Anesthesoligist (Phân lo i tình tr ng

ng th n)


Growth hormon (Hormon sinh tr

GMHS

Gây mê h i s c

IASP:

International Association for the Study of Pain (Hi p h i
Qu c t nghiên c u v

MAC

ng)

au)

Minimum alveolar concentration (N ng

ph nang t i

thi u)
n

S b nh nhân

NMC:

Ngoài màng c ng


Saturation of Peripheral Oxygen (

bão hòa oxy trong máu

mao m ch)
sv

So v i

T:

Thoracic (Ng c)

TOF

Train of four (

VAS:

Visual Analog Scale (Thang i m

t nd d nc )
ng d ng ánh giá m c

au)
VATS:

Video- Assisted Thoracoscopic Surgery (Ph u thu t l ng
ng c h tr b ng video)


c m ............................................... 63

c m .............................................................. 63

ng m ....................................................................................... 64

B ng 3.9. Chi u dài v t m ............................................................................. 65
B ng 3.10. Li u l

ng thu c s d ng trong gây mê ....................................... 65

B ng 3.11. Th i gian gây mê, th i gian ph u thu t, ....................................... 66
B ng 3.12. Kho ng cách da – m m ngang ..................................................... 66
B ng 3.13. Kho ng cách da – khoang c nh c t s ng ng c............................. 67
B ng 3.14. S l n ch c kim và s l n lu n catheter ....................................... 67
B ng 3.15. Th i gian ch tác d ng gi m au ................................................. 68
B ng 3.16. T ng li u bupivacain s d ng ...................................................... 68
B ng 3.17. T ng li u fentanyl s d ng cùng v i bupivacin ........................... 69
B ng 3.18. Ph m vi lan t a thu c tê ............................................................... 70
B ng 3.19. i m VAS khi n m yên (VAS t nh )
B ng 3.20. i m VAS khi v n

ng (VAS

ng )

hai nhóm............................. 71
hai nhóm .......................... 72



B ng 3.33. SpO 2 t i các th i i m sau m ...................................................... 83
B ng 3.34. Ch s

FVC .................................................................................. 84

B ng 3.35. Ch s FEV 1 .................................................................................. 85
B ng 3.36. Ch s Gaensler ............................................................................. 86
B ng 3.37. Ch s PEF .................................................................................... 87
B ng 3.38. Thay

i v pH ............................................................................. 88

B ng 3.39. Thay

i v PaCO2 ....................................................................... 89

B ng 3.40. Thay

i v PaO2 .......................................................................... 90

B ng 3.41. Thay

i v HCO 3-........................................................................ 91


DANH M C CÁC BI U
Trang
Bi u


n h morphin ........... 93

ng pháp ph u thu t ............................................................. 64
an th n trong 24 gi

u sau m ........................................... 78

hài lòng c a b nh nhân v ph

ng pháp gi m au....... 79


DANH M C CÁC HÌNH,

NH
Trang

Hình 1.1. S

chi ph i c m giác c a các khoanh t y .................................... 6

Hình 1.2. Ch n th

ng tr c ti p trong quá trình m ng c ............................... 9

Hình 1.3. H u qu c a au sau m ................................................................. 10
Hình 1.4. Thang Likert .................................................................................... 11
Hình 1.5. Thang i m NRS ............................................................................. 12
Hình 1.6. Thang i m VAS............................................................................. 12
Hình 1.7. S

1
TV N
M ph i là ph u thu t l ng ng c gây au nhi u nh t do v t m th
d i, các c liên s
s

n b t n th

n b c t, x

ng s

ng

n b kéo hay gãy ho c th n kinh liên

ng. M t khác, m ph i nh h

ng tr c ti p t i hai c quan

quan tr ng c a c th là hô h p và tu n hoàn, vì v y d d n

n các bi n

ch ng nguy hi m. Do au nên b nh nhân th nông, h n ch kh n ng ho kh c
d n

n suy gi m ch c n ng ph i,

ng các ch t ti t, x p ph i, gi m oxy,

các k thu t phong b th n kinh theo vùng. Hi n nay, k thu t

t catheter và

truy n liên t c thu c tê vào khoang ngoài màng c ng, vào vùng m , v ào các
ám r i th n kinh ho c k thu t gi m au do b nh nhân t
Patient Control Analgesia)

c coi l các ph

nh t, trong ó gây tê ngo i m ng c ng

i u khi n (PCA-

ng pháp ch ng au tiên ti n

c xem l t i u

ki m soát au

sau ph u thu t l ng ng c. Tuy nhiên, gây tê ngoài màng c ng ng c có th gây
h huy t áp, t n th

ng th n kinh và b ch ng ch

nh

b nh nhân có r i

lo n ông máu [13],[111],[47].


i n th

ng g p khó kh n trong

vi c c m nh n s m t s c c n và c m giác “s t” c ng nh vi c xác
m c gi i ph u. Trong vài th p niên g n ây, trên th gi i

nh các

ng d ng siêu âm

trong gây tê c nh c t s ng ng c và nh n th y k thu t n y có u i m là nhìn
rõ các m c gi i ph u, h

ng i c a kim c ng nh s lan t a c a thu c tê

[99],[140]. Do v y, gây tê c nh c t s ng ng c d
thu hút

ih

ng d n siêu âm ang

c nhi u s quan tâm c a các bác s gây mê h i s c và ngày càng

c s d ng r ng rãi. Tuy nhiên, m i ph
i m nh t

ng pháp


ih

ng d n siêu âm v i gây tê ngoài màng c ng b ng h n

h p bupivacain - fentanyl.
2.

ánh giá s

thay

không mong mu n c a hai ph

i v tu n hoàn, hô h p và m t s tác d ng
ng pháp gi m au sau m trên.


3
CH

NG 1

T NG QUAN

1.1.

ic

ng v ph u thu t ph i

c

n.

ng b vai v các c ng c. Ng n

cách l ng ng c v i khoang b ng l c ho nh. Ph a trong l ng ng c bao ph
b i lá thành màng ph i, lá t ng bao ph ph i và trung th t, gi a hai lá là
khoang o tr

t lên nhau trong quá trình hô h p. Do v y, khi m ng c ph i

l u ý khi c t c liên s

n và m lá th nh

vào khoang màng ph i, tránh làm

th ng ho c rách nhu mô ph i [19].
i chi u lên thành ng c c a các c quan trong l ng ng c:
- Ph i: m i ph i bao g m các thùy, ng n cách v i nhau b i các rãnh
liên thùy; bên ph i có ba thùy (trên, gi a, d
d

i); bên trái có hai thùy (trên,

i). Các rãnh liên thùy ch y t trên xu ng d

qua khoang liên s



ng c và m ng c tr

ng c và các s n s

c – bên trái l

n bên

ng vào ch y u

i v i ph u thu t tim [19].
- Các m ch máu l n: g m các t nh m ch v các
quai

ng m ch ch , n m

trung th t gi a- trên. Do v y,

là ngang n n c ph i h p v i m d c n a trên x
sau – bên [19].

ng m ch xu t phát t
ng v o th

ng

ng c, ho c là m ng c trái



h p v i vi c l a ch n gi m au sau m b ng gây tê CCSN [19].
B ng 1.1. Các
Các
ng
m ng c

1.
ng bên
Lateral
Thoracotomy

2.
ng
sau bên
Posterolateral
Thoracotomy

3.
ng
tr c bên
Anterolateral
Thoracotomy

T th

ng m ng c trong ph u thu t ph i
R ch
da

Liên

c l ng
d i vai
s n
r ng
Phía
C ng c
sau
l n, c
H uh t
r ch da
l ng
các PTLN
N m
lên
r ng,
(m l i, PT
nghiêng
gi a
c thang,
ph c
x ng c r ng
t p)
vai
tr c)
N m
ng a,
g i
m

C ng c

nh v i các kh i u mà không th c t

ng pháp t i thi u h n. Hi n nay các tác gi

ng c t thu ph i là chính [6].

- C t b thùy ph i: là m t ki u c t theo gi i ph u chu n
i u tr ung th không t bào nh giai o n s m x y ra

c

ngh

ng giáp ranh

c a m t thùy ph i gi i ph u [12].
- C t hai thùy ph i: có th ch áp d ng trong m t s b nh nhân ung th
không t bào nh , là m t k thu t s d ng
g m ho c l thùy trên hay d

c t m t ph n c a ph i ph i bao

i cùng v i thùy gi a. Áp d ng v i tr

ng h p

kh i u ngang qua m t rãnh nhu mô hay xâm l n r ng c hai thùy [12].
- C t b h n ch : bao g m c t b phân thu ph i, c t b h n ch m t
ph n ph i b t k ...


các ph u thu t viên áp d ng thông qua m t
v i s d ng d ng c banh s

c h uh t

ng r ch nh 6 - 10 cm k t h p

n, ng soi

c s d ng nh ngu n sáng h tr .

Ph u thu t viên có th quan sát ph u tr

ng tr c ti p và qua màn hình video

[109]. Theo Sugiura (1999), th i gian c n s d ng gi m au ngo i m ng c ng
cho b nh nhân m VAST r t ng n so v i ph u thu t m [154].


6

- Ph u thu t n i soi: có nhi u báo cáo cho th y ph u thu t n i soi v i
nhi u u i m nh t nh th m m cao v i v t m nh , không banh kéo x
s

ng

n nên t au sau ph u thu t, th i gian ph c h i ng n, rút ng n th i gian

n m vi n [12].

thân

ng ng c t o nên m t h th ng ám r i quanh

t s ng [80].

Hình 1.1. S

chi ph i c m giác c a các khoanh t y

* Ngu n: theo Harrison's Practice [80]


7

Fujii và c ng s

khoang ng c trong quá trình
h

s

(2017)

d ng n i soi l ng ng c

quan sát

t catheter vào trong khoang CCSN do siêu âm



c

ng b

ng m bên v sau bên, gây tê CCSN nên

c th c

T4 – T5 l phù h p nh t.

1.2. au sau ph u thu t ph i
1.2.1.

nh ngh a au

Theo Hi p h i Qu c t
Association for the Study of Pain)

au (IASP-International

nghiên c u v

nh ngh a: “ au l m t tình tr ng khó ch u

v m t c m giác hay c m xúc gây ra do các t n th

ng hi n có

tàng ho c

1.2.2. M c
M c
riêng

và th i gian au sau ph u thu t ph i

au sau ph u thu t l ng ng c nói chung và ph u thu t ph i nói

c ánh giá l "n ng" v

c mô t là m t trong nh ng hình th c

nghiêm tr ng nh t c a au sau ph u thu t [98]. Trong m t cu c kh o sát
th c hi n vào nh ng n m 1960

c

Anh, tác gi Loan và Morrison nh n th y


8
trên 70% b nh nhân sau ph u thu t ng c c n ph i dùng ngay thu c gi m au,
trong khi
d

nhóm ph u thu t b ng trên x p x 60% và nhóm ph u thu t b ng

i ch kho ng 50%. Theo tác gi c n

thu t ng c b i m c


nhóm ph u thu t ph i m [146]. Benedetti và c ng s (1984) th y au x y ra
th

ng xuyên và nhi u h n sau ph u thu t l ng ng c (nh ph u thu t ph i

m , ph u thu t c t x
b ng. C
gian au

ng

ng c) so v i ph u thu t ch nh hình và ph u thu t

au n ng là 45-65%, au v a là 25-35% s b nh nhân. Th i

m c

v a trung bình là 3 ngày sau ph u thu t l ng ng c và 4

ngày sau ph u thu t c t x
Các ph

ng c [34].

ng pháp ph u thu t m ng c nh (VATS)

c phát tri n

trong h n hai ch c n m qua. B nh nhân sau m VATS au t h n, ít suy y u


au ngay c lúc ngh ng i hay khi g ng s c v t ng ph n ng

v i các kích thích t i vùng v t m .


9

T n th

T n th ng
kh p s n s

kh p s

ng

n-

t s ng

n

T n th

ng x

ng s

n,


ng thi u máu c c b [42],[85].

1.2.3.2. Ph n ng c a th n kinh trung
M c

ph n ng c a th n kinh trung

ng
ng

i v i au sau m ph

thu c vào nhi u y u t nh v trí c a vùng ph u thu t và m c
Th

th

t n th

ng.

AMPA ( -mino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic)

nh n c m c m giác au qua trung gian t y s ng gây au v t ng m c

au

khi r ch da [85].
Các phân t khác có liên quan


ph u thu t l ng ng c [107],[126].
Tác gi Burgess (1993) cho r ng nguyên nhân gây au sau ph u thu t
ph i là do th n kinh hoành b kích thích trong quá trình ph u thu t (các nhánh
c m giác chi ph i màng ph i trung th t, vòm hoành và màng tim) [43].
1.2.4. nh h
N u không
nghiêm tr ng v

ng c a au sau ph u thu t ph i
c i u tr

y

, c n

au sau ph u thu t ph i r t

c ánh giá l m t trong nh ng nguyên nhân làm kéo

dài th i gian h u ph u [98].

Hình 1.3. H u qu c a au sau m
* Ngu n: theo Polomano (2008) [129].