B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI

HONG PHNG THO

NGHIÊN CứU KếT QUả THAI NGHéN
CủA CáC TRƯờNG HợP THIểU ốI Từ 22 ĐếN 37
TUầN
TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG

Chuyờn ngnh
Mó s

: Sn ph khoa
: 62.72.13.01

LUN VN TT NGHIP BC S NI TR

Ngi hng dn khoa hc
PGS. TS TRN DANH CNG

H NI - 2017


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.............................................................................3
1.1. Sinh lý nước ối........................................................................................3
1.




1.6.3. Chất keo gắn màng ối.....................................................................23
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............24
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................................24
2.2. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................24
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................24
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................24
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................24
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu và kỹ thuật chọn mẫu............................................25
2.4.1. Cơ mẫu nghiên cứu.........................................................................25
2.4.2. Kỹ thuật chọn mẫu..........................................................................25
2.5. Biến số nghiên cứu................................................................................25
2.6. Các tiêu chuẩn có liên quan đến nghiên cứu.........................................26
2.6.1. Thiểu ối...........................................................................................26
2.6.2. Kỹ thuật đo chỉ số nước ối theo Phelan..........................................26
2.6.3. Thai chậm phát triển trong tử cung.................................................27
2.6.4. Thái độ xử trí thiểu ối trong nghiên cứu.........................................27
2.6.5. Kết quả theo dõi thiểu ối.................................................................28
2.6.6. Chỉ số Apgar...................................................................................28
2.7. Cách tiến hành nghiên cứu....................................................................28
2.8. Sai số và biện pháp khống chế sai số....................................................29
2.8.1. Sai số...............................................................................................29
2.8.2. Khống chế sai số.............................................................................29
2.9. Xử lý số liệu..........................................................................................29
2.10.Đạo đức nghiên cứu.............................................................................29
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ.................................................................................31
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.....................................................31
3.1.1. Tuổi mẹ...........................................................................................31


4.4. Kết quả điều trị......................................................................................54
4.4.1. Tiến triển thiểu ối trong quá trình theo dõi.....................................54
4.4.2. Tuổi thai kết thúc thai nghén...........................................................55
4.4.3. Thời gian kéo dài thai nghén...........................................................57
4.4.4. Phương pháp đẻ...............................................................................58
4.4.5. Trọng lượng của trẻ sơ sinh.............................................................59
4.4.6. Chỉ số Apgar....................................................................................60
KẾT LUẬN.....................................................................................................61
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi mẹ...................................31
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp............................31
Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử sản khoa......................32
Tuổi thai tại thời điểm phát hiện thiểu ối lần đầu tiên trung bình là: 29 ± 4,7
tuần..........................................................................................................32
Bảng 3.4.Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi thai tại thời điểm phát hiện
thiểu ối lần đầu tiên.................................................................................32
Bảng 3.5. Các nhóm nguyên nhân gây thiểu ối...............................................33
Bảng 3.6. Các bất thường quan sát được ở các trường hợp thiểu ối...............33
Bảng 3.7. Tuổi thai phụ trung bình của các nguyên nhân gây thiểu ối...........34
Bảng 3.8. Tuổi thai trung bình phát hiện thiểu ối lần đầu tiên theo từng nhóm
nguyên nhân............................................................................................36
Bảng 3.9. Nhóm tuổi thai phát hiện thiểu ối lần đầu tiên theo từng nhóm
nguyên nhân............................................................................................36
Bảng 3.10. Tuổi thai kết thúc thai nghén trung bình của các nhóm nguyên
nhân gây thiểu ối.....................................................................................39
Bảng 3.12. Thời gian kéo dài thai nghén trung bình của các nhóm nguyên

cũng góp phần điều hòa nhiệt độ thai nhi qua đó duy trì cân bằng nội môi, áp lực
nước ối giúp phổi thai nhi trưởng thành [2], [3]. Những bất thường về số lượng
nước ối, thiểu ối hay đa ối đều có thể gây ra những ảnh hưởng không tốt đến thai
kỳ, trong đó thiểu ối có thể ảnh hưởng trực tiếp đến sự phát triển của thai cũng như
ảnh hưởng đến tâm lý của thai phụ và gia đình.
Thiểu ối luôn là vấn đề được nhiều nhà sản khoa quan tâm nghiên cứu.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về mối liên quan của thiểu ối và thai
nghén cũng như ảnh hưởng của thiểu ối với thai nghén. Theo Locatelli và
cộng sự (2004), nhân thấy tỷ lệ phải mổ lấy thai ở nhóm thai phụ thiểu ối vì
tim thai không tốt cao hơn 2,1 lần nhóm có chỉ số nước ối bình thường, cũng
theo nghiên cứu này tỷ lệ thai chậm phát triển trong tử cung ở nhóm thiểu ối
cao gấp 2,3 lần nhóm có chỉ số nước ối bình thường [4]. Tại Israel, năm 2015
một nghiên cứu phân tích trên gần 36.000 phụ nữ có thai nhận thấy có khoảng
6.7% phụ nữ gặp thiểu ối không rõ nguyên nhân, trong đó tỷ lệ mổ lấy thai
cao hơn 2,07 lần, và tỷ lệ trẻ sơ sinh phải nằm điều trị tại ICU cũng cao hơn
gấp 1,47 lần so với nhóm có chỉ số nước ối bình thường [5]. Về mối liên quan
giữa thiểu ối và thai chậm phát triển trong tử cung, theo nghiên cứu của
Chauhan và cộng sự (2007) nhận thấy ở những trường hợp thai chậm phát
triển trong tử cung kèm theo thiểu ối tỷ lệ mổ lấy thai cao hơn 2,8 lần, tỷ lệ trẻ
sơ sinh phải nằm tại khoa hồi sức cao hơn 1,5 lần so với nhóm thai chậm phát
triển trong tử cung mà có chỉ số nước ối bình thường [6]. Thiểu ối có liên
quan một số bất thường thai nhi đặc biệt là bất thường hệ tiết niệu.


2

Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về thiểu ối, một số nguyên nhân
gây thiểu ối cũng như ảnh hưởng của thiếu ối đến thai nghén như: Triệu Thị
Thúy Hường (2002) nghiên cứu tình hình thiểu ối và các yếu tố liên quan tại
Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh trong 3 năm 1999 - 2001[7], Nguyễn Thu

Từ sản phẩm bài tiết của thai như: dịch, tế bào của bộ máy hô hấp, tiêu
hóa và tiết niệu [1].
1.1.2. Sự thay đổi của nước ối
Nước ối luôn luôn có sự thay đổi, tùy theo tuổi thai mà nguồn gốc tạo
ra nước ối là khác nhau. Trong phần lớn thai kỳ, nước ối được tạo ra từ hai
nguồn chính là nước tiểu của thai và dịch tiết của phổi thai, ngoài ra có một
phần từ da thai nhi. Nước ối tiêu đi theo hai con đường chính là thai nuốt
nước ối và hấp thụ qua màng ối. Nước ối có sự trao đổi với máu người mẹ
qua màng ối ngoài bánh rau, nước ối cũng có sự trao đổi với máu thai nhi, cụ
thể là qua da thai, dây rốn và màng ối phủ phần bánh rau.
Trong quý I
Có hai khoang chứa chất lỏng bao quanh phôi thai trong thời kỳ đầu
mang thai: khoang ối chứa nước ối và khoang ngoài phôi.


4

Khoang ngoài phôi nằm giữa màng đệm và màng ối phát triển bắt đầu
vào khoảng tuần thứ 7 của thai kỳ, đạt khối lượng tối đa khoảng tuần thứ 10,
và sau đó giảm dần cho đến khi nó hoàn toàn biến mất vào khoảng tuần thứ
12 đến 14, sau đó là sự hợp nhất của màng ối và màng đệm. Các thành phần
của khoang ngoài thai tương tự như huyết tương của người mẹ và khác nước
ối. Điều này cho thấy rằng huyết tương mẹ có thể là nguồn gốc của dịch
khoang ngoài phôi. Có khả năng các chất hòa tan và dịch tử khoang ngoài
phôi qua màng ối vào nước ối và nếu vậy thì khoang ngoài phôi là một nguồn
ban đầu của nước ối [12].
Khoang ối: trong giai đoạn sớm của thai kỳ nước ối có khả năng xuất
phát từ 3 nguồn:
Bề mặt của bánh rau.
Trao đổi giữa nước ối và máu người mẹ.

sàng cho thấy thai không có thận, thiểu sản thận hay tắc đường tiết niệu bẩm
sinh thường kèm theo thiểu ối. Thành phần các hormone trong nước ối và
nước tiểu của thai là giống nhau. Điều đó chứng tỏ nước tiểu của thai tham
gia hình thành nước ối. Tốc độ sản xuất nước tiểu hàng giờ của thai tăng dần
theo tuổi thai, từ 2-5ml/giờ ở thai 22 tuần, thai 40 tuần là 30-50ml/giờ. Nói
chung lượng nước tiểu hàng ngày thai nhi bài tiết bằng khoảng 30% trọng
lượng cơ thể thai [2], [14]. Lưu lượng nước tiểu thai nhi giảm trong các tình
trạng liên quan đến suy bánh rau ( như tiền sản giật, thai chậm phát triển trong
tử cung) và tăng trong các trường hợp liên quan đến suy tim (như thai thiếu
máu, nhịp tim nhanh trên thất, hội chứng truyền máu) [14].
Da thai
Quá trình sừng hóa ở da thai nhi bắt đầu từ tuần 19 đến tuần 20 và hoàn
thiện vào tuần 25. Trước giai đoạn này cấu trúc da thai nhi hoàn toàn cho
nước, natri, clo, ure và creatinin tự do đi qua. Hiện tượng vẫn chuyển diễn ra


6

rất nhanh qua hàng rào thấm của da thai nhi để đi vào buồng ối. Như vậy da
thai tham gia tạo nước ối nhờ tính thấm đối với nước và các chất sinh học cơ
bản. Sau khi da thai sừng hóa hoàn toàn, tính thấm của da thai nhi hoàn toàn
biến mất. Lúc này tuyến mồ hôi có tham gia vào quá trình hình thành nước ối
với một lượng không đáng kể [15].
Tiêu thụ nước ối
Quá trình tiêu thụ nước ối cũng thay đổi theo tuổi thai. Các con đường
tiêu thụ nước ối bao gồm: cơ quan tiêu hóa của thai, màng ối màng đệm và
dây rốn.
Cơ quan tiêu hóa
Từ năm 1965 Pitchard đã mô tả hiện tượng thai nhi nuốt một lương lớn
nước ối một ngày ở giai đoạn cuối thời kỳ thai nghén, điều này đã được nhiều

Dây rốn
Cũng như da thai, dây rốn là nơi diễn ra trao đổi nước và một số chất
giữa nước ối và khoảng tế bào của thai. Nghiên cứu siêu cấu trúc của dây rốn
cho thấy, dây rốn được bao phủ bởi một lớp tế bào biểu mô có ít nhung mao ở
cực ngọn, liên kết với nhau bởi các cầu nối chắc. Đến nửa sau của thời kỳ thai
nghén, số lượng vi nhung mao tăng dần lên, các cầu nối gian bào không đều,
đôi khi không còn. Khoảng gian bào xuất hiện làm cho khoang ối thông với
nhu mô dây rốn. Abramovich chứng minh hiện tượng thấm nước và các chất
sinh học của dây rốn chỉ thực sự bắt đầu diến ra từ tuần thứ 18 [16]. Hiện
tượng trao đổi nước và chất diễn ra ở đoạn dây rốn gần thai nhi hơn là đoạn
dây rốn gần bánh rau.
1.1.3. Thể tích nước ối bình thường
Thể tích nước ối thay đổi theo tuổi thai. Những tuần đầu tiên khi siêu
âm qua đường âm đạo thấy chiều dài đầu mông thai gần tương đương với
đường kính túi ối. Sau đó tỷ số nước ối trên thể tích thai ngày càng tăng dần
lên. Brace và Wolf tổng hợp từ 12 nghiên cứu ở 705 thai phụ khỏe mạnh với
tuổi thai từ 8-43 tuần, nhận thấy có sự thay đổi nước ối theo tuổi thai: ở tuần


8

thứ 8 thể tich nước ối tăng 10ml/tuần, ở tuần 13 tăng 25ml/tuần và tăng nhanh
nhất ở 21 tuần đạt 60ml/tuần. Từ tuần 33 nước ối đạt mức ổn định khoảng 600
– 800ml. Bắt đầu từ tuần 40 thể tích nước ối bắt đầu giảm khoảng 8% / tuần
với thể tích nước ối trung bình khi thai 42 tuần là 400ml [21]. Như vậy,
khoảng 3 tháng giữa thời kỳ thai nghén là thời gian nước ối tăng nhanh nhất,
lượng nước ối trong thời gian này phù hợp để siêu âm khảo sát hình thái thai
nhi. Các bênh lý của thai cũng như của mẹ gây thay đổi thể tích nước ối cũng
thường được phát hiện trong 3 tháng giữa thời kỳ thai nghén. Dưới đây là biểu
đồ thể tích nước ối bình thường theo 3 tác giả Moore (1990), Machado (2007)

thiểu ối ở quý 2 và quý 3 thai kỳ theo siêu âm từ 25000 thai phụ (0.58%) [26].
Theo Divon (1995) khảo sát chỉ số nước ối ở 139 thai phụ trên 41 tuần cũng
nhận thấy tỷ lệ thiểu ối ở nhóm này là 10% [27]. Theo nghiên cứu của
Cristina Rossi và cộng sự (2012), nghiên cứu trên 3873 thai phụ ở tuổi thai từ
37 – 42 tuần nhận thấy có 657 trường hợp thiểu ối đơn thuần chiếm 17% [28].
Nghiên cứu của Byoung Jae và cộng sự (2011) cho thấy tỷ lệ thiểu ối ở nhóm
chuyển dạ đẻ non dưới 35 tuần là 2.6% [29].
Tại Việt Nam, theo Phan Trường Duyệt tỷ lệ thiểu ối thay đổi từ 0.4 –
3.9% [30]. Theo nghiên cứu Nguyễn Thị Thu Hồng (2009) tỷ lệ thiểu ối ở tuổi
thai trên 38 tuần tại Bệnh viện Phụ sản trung ương là 1.82% [8]. Nghiên cứu
của Nguyễn Thị Huyền (2011) tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đưa ra tỷ lệ thiểu
ối là 3.06% [9].


10

1.3.

Các nguyên nhân gây thiểu ối

Một số tình trạng liên quan đến sự giảm thể tích nước ối được liệt kê ở
bảng sau:
Bảng 1.1: Các nguyên nhân gây thiểu ối [31]

Về phía thai
Về phía phần phụ của thai
Về phia mẹ
Do thuốc

Bất thường nhiễm sắc thể

cổ tử cung, trường hợp không rõ ràng để bệnh nhân ho, rặn thấy
nước chảy ra từ lỗ trong cổ tử cung.
 Khám bằng tay có thể sờ thấy màng ối còn nguyên vẹn hay đã vỡ.
- Cận lâm sàng: Nếu trên lâm sàng khó xác định thì cần làm một số xét
nghiệm như:


Soi ối: Thấy màng ối còn nguyên hoặc không thấy màng ối mà
thấy tóc thai nhi trong trường hợp ối đã vỡ [32].



Chứng nghiệm Nitrazine: Dùng giấy thử đặt vào cùng đồ sau nếu
pH kiềm chứng tỏ ối đã vỡ, chứng nghiệm này có tỷ lệ dương
tính giả cao [32].



Test dương xỉ: Dùng tăm bông phết dịch nước ối lên lam kính để
khô rồi soi dưới kính hiển vi sẽ cho hình ảnh giống cây dương xỉ
do trong nước ối có natriclorua [32].



Tìm các thành phần trong nước ối: soi dưới kính hiển vi tìm thấy
các chất gây, lông tóc thai nhi, hoặc nhuộm để tìm các tế bào
biểu bì của thai nhi [32].




đa nang chiếm 2% và loạn sản thận hai bên chiếm 34% các trường hợp thiểu
ối của Newbould (1990) [38].
Bất thường bộ nhiễm sắc thể: thường có bất thường về hệ tiết niệu kèm
theo thai kém phát triển trong tử cung và có thể có bất thường khác về mặt
hình thái của thai nhi, hay gặp Trisomy 13, 18, 21 hoặc hội chứng Turner.
Các bất thường bẩm sinh khác có thể gây ra thiểu ối là:
- Tim mạch: tứ chứng Fallot, dị tật các vách ngăn.
- Hệ thần kinh: não bé, không phân chia não trước, thoát vị não – màng
não,…
- Hội chứng dây chằng buồng ối.
- Thoát vị hoành.


13

- Hệ xương: bất sản xương cùng, mất xương quay,…[39].
1.3.3. Một số thuốc sử dụng trong quá trình mang thai
Hai nhóm thuốc chính được xác định có liên quan đến giảm thể tích
nước ối là nhóm thuốc ức chế men chuyển và nhóm ức chế tổng hợp
prostaglandin.
Indomethacin thuộc nhóm ức chế tổng hợp protagladin, hay được sử dụng
trong điều trị dọa đẻ non, viêm đa khớp, bệnh tự miễn,…làm giảm thể tích dịch
ối dẫn đến thiểu ối. Indomethacin làm giảm lượng nước tiểu thai nhi bài xuất vào
buồng ối nên sử dụng Indomethacin kéo dài có thể gây thiểu ối [40].
Thuốc ức chế men chuyển trong điều trị tăng huyết áp ở ba tháng giữa
và ba tháng cuối thai kỳ gây suy giảm chức năng thận nghiêm trọng, giảm
sinh phổi và là nguyên nhân gây thiểu ối [41].
1.3.4. Suy thai mạn tính
Trong suy thai mạn tính, biểu hiện kèm theo thiểu ối là thai chậm phát
triển trong tử cung, là do:

Thiểu ối không rõ nguyên nhân được định nghĩa là các trường hợp thiểu
ối mà không có bất thường cấu trúc và nhiễm sắc thể thai nhi, suy bánh rau
dẫn đến thai chậm phát triển trong tử cung, tổn thương sớm của màng ối (rỉ
ối, ối vỡ non), các rối loạn của mẹ ( đái tháo đường, tăng huyết áp, tiền sản
giật,…) [45], [5], [46]
1.4. Chẩn đoán thiểu ối
1.4.1. Lâm sàng
- Chiều cao tử cung nhỏ hơn tuổi thai, vòng bụng nhỏ.
- Nắn đáy tử cung thấy rất rõ các phần thai mà không cảm thấy có nước
ối, không thấy dấu hiệu bật bềnh khi di động đầu thai.


15

- Khi vỡ ối, bấm ối không thấy hoặc có ít nước ối chảy ra.
- Tùy theo nguyên nhân gây ối giảm mà kèm theo các biểu hiện khác
nhau như: ra nước ối âm đạo (rỉ ối, vỡ ối), tăng huyết áp, tiền sản giật,
sử dụng các thuốc gây thiểu ối,…
1.4.2. Cận lâm sàng
Trước khi có siêu âm, các phương pháp cận lâm sàng để đánh giá thể tích
nước ối bao gồm:
- Phương pháp đo trực tiếp thể tích nước ối: là tiến hành đo lượng nước
ối thu thập được. Đây là phương pháp định lượng nước ối kinh điển
nhưng chỉ cho kết quả sau khi kết thúc thai nghén như sau vỡ ối, sau
mổ lấy thai, sau cắt tử cung cả khối hoặc sau sảy thai cả bọc [47].
- Phương pháp dung chất màu pha loãng: thường được chỉ định trong
trường hợp đa ối (có chỉ định rút bớt nước ối), hoặc cần lấy nước ối để
xét nghiệm đánh giá độ trưởng thành phổi của thai hay các bệnh lý của
thai (nghiên cứu nhiễm sắc đồ). Tuy nhiên kỹ thuật này rất hạn chế vì là
thăm dò gây chảy máu, phức tạp và có nhiều biến chứng.

- Thiểu ối: 0 cm2 – 15 cm2
- Bình thường: 15.1 cm2 - 50 cm2
- Đa ối: > 50 cm2
Phương pháp đánh giá chủ quan thể tích nước ối
Đánh giá chủ quan thể tích nước ối được Gohari đề xuất lần đầu tiên
năm 1977, là quan sát tổng lượng nước ối bằng mắt thường của người làm
siêu âm ở tất cả các vùng có nước ối bao quanh thai nhi mà không tiến hành
các phép đo kích thước. Nhận định thể tích nước ối ở các mức độ: bình
thường, nhiều hay ít so với tuổi thai.
Phương pháp này đơn giản, nhanh chóng nhưng kết quả không phải là
một con số làm khó so sánh với nhau, khó thống nhất kết quả giữa các lần đo
và giữa các người đo khác nhau.


17

So sánh giữa các phương pháp đánh giá thể tích nước ối bằng siêu âm
Về độ tin cậy của các kỹ thuật, Magann và cộng sự tiến hành nghiên
cứu so sánh mức độ chính xác của 3 phương pháp: đo độ sâu túi ối lớn
nhất, chỉ số nước ối (AFI) và hai đường kính túi ối thấy rằng cả ba kỹ thuật
đểu có độ chính xác vừa phải trong trường hợp nước ối bình thường, đa ối
hay thiểu ối [23].
Theo nghiên cứu của Magann và cộng sự (2000) tiến hành nghiên cứu
trên 1400 thai phụ so sánh 3 phương pháp ước lượng nước ối qua siêu âm: chỉ
số nước ối, độ sâu tối đa túi ối sâu nhất và hai đường kính túi ối ở thai kỳ bình
thường đưa ra một số nhận xét sau: có sự khác biệt giữa 3 phương pháp trong
chẩn đoán thiểu ối và đa ối. Sự thay đổi lượng nước ối trong thai kỳ là khác
nhau khi sử dụng các phương pháp khác nhau. Khi sử dụng phương pháp xác
định chỉ số nước ối thấy lượng nước ối tăng dần từ 14 đến 31 tuần tuổi thai sau
đó có xu hướng giảm dần, khi sử dụng phương pháp đo độ sâu túi ối lớn nhất

sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê [51].
Tại Việt Nam, theo nhiều nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ phải can thiệp
sản khoa ở thai thiểu ối cao hơn so với thai có lượng nước ối bình thường.
Theo nghiên cứu của Triệu Thúy Hường (2002), tỷ lệ mổ lấy thai của nhóm
thiểu ối (75.7%) cao hơn so với nhóm có chỉ số nước ối bình thường (28.7%)
có ý nghĩa thống kê [7]. Nghiên cứu của Phạm Minh Giang (2014), tỷ lệ mổ
lấy thai của đối tượng nghiên cứu là 42.8% trong đó do thai suy chiếm 31.3%
[10]. Nghiên cứu của Huỳnh Thị Bích Ngọc (2001) trên thai quá ngày sinh
thấy tỷ lệ mổ lấy thai do thiểu ối là 20.6% [52].
1.5.2. Hậu quả với thai
Sảy thai, đẻ non, thai chết lưu
Tiên lượng thai nói chung là xấu khi thiểu ối khởi phát sớm. Theo