BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HẰNG

T×M HIÓU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L
¢M SµNG
Vµ DI C¡N XA CñA UNG TH¦ §¹I TRùC
TRµNG
GIAI §O¹N IV

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2010 - 2016


HÀ NỘI - 2016
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HẰNG

T×M HIÓU §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L
¢M SµNG
Vµ DI C¡N XA CñA UNG TH¦ §¹I TRùC
TRµNG

năm 2016

Sinh viên
Nguyễn Thị Hằng


LỜI CAM ĐOAN

Kính gửi:

Phòng đào tạo đại học trường Đại học Y Hà Nội.
Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp.
Bộ môn Ung thư trường Đại học Y Hà Nội.

Tôi tên là Nguyễn Thị Hằng, sinh viên tổ 19 lớp Y6E, hệ Bác sĩ đa
khoa, khóa 2010-2016.
Tôi xin cam đoan nghiên cứu này là của riêng tôi. Những số liệu nghiên
cứu là có thật do tôi thu thập được từ hồ sơ bệnh án tại bệnh viện Đại học Y
Hà Nội một cách khoa học và chính xác. Kết quả trình bày trong khóa luận là
trung thực, chưa từng được công bố hay đăng tải trên bất kì một tạp chí hay
công trình nghiên cứu khoa học nào. Nếu có gì sai sót tôi xin hoàn toàn chịu
trách nhiệm.
Hà Nội ngày tháng năm 2016
Sinh viên

Nguyễn Thị Hằng

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

APC

: ung thư đại trực tràng

UTTT

: ung thư trực tràng

MỤC LỤC
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC CÁC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là những tổn thương ác tính xuất phát
từ các lớp của thành đại trực tràng, nằm từ manh tràng đến trực tràng và là
bệnh rất thường gặp trong số các bệnh ung thư đường tiêu hóa[1]. Theo tổ
chức nghiên cứu ung thư quốc tế (Globocan 2012 – IARC), UTĐTT đứng vị
trí thứ 3 trong số các bệnh ung thư thường gặp với gần 1,4 triệu trường hợp
được chẩn đoán năm 2012, là nguyên nhân gây tử vong thứ 2 sau ung thư
phổi [2]. Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư tại Hà nội, UTĐTT đứng thứ 2
trong số các bệnh ung thư đường tiêu hóa, đứng thứ 5 trong số các bệnh ung
thư ở cả 2 giới sau ung thư phổi, gan, dạ dày và ung thư vú ở nữ. Tỉ lệ mắc
bệnh chuẩn theo tuổi là 7,5/100.000 dân [3].


Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Dịch tễ học UTĐTT
Trên thế giới, UTĐTT là ung thư phổ biến thứ 2 ở nữ giới với 614.000
trường hợp mắc mới hàng năm, chiếm 9,2% trong tổng số ung thư và đứng


9

thứ 3 ở nam giới với 746.000 trường hợp mắc mới hàng năm, chiếm 10%
tổng số ung thư (theo Globocan - IARC 2012)[2].
Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ ước tính có 99.090 trường hợp UTĐT và
39.610 trường hợp UTTT được chẩn đoán cùng với 49.700 người chết vì
UTĐTT trong năm 2015. Mặc dù tỷ lệ mới mắc và tử vong do UTĐTT đã
giảm chậm trong vòng 20 năm qua tại Mỹ nhưng đây vẫn là nguyên nhân
đứng thứ 3 gây tử vong do ung thư ở cả nam lẫn nữ.Tỷ lệ mới mắc UTĐTT
hiện nay đang có xu hướng trẻ hóa khi tỷ lệ mới mắc ở người dưới 50 tuổi đã
tăng 1,8%[9]. Tỉ lệ mắc UTĐTT tăng theo tuổi, bệnh có thể gặp ở tuổi 20
tuổi, tăng rõ rệt sau 45 tuổi và gặp ở nam nhiều hơn nữ [2].
Tỉ lệ mới mắc và tử vong thay đổi rất nhiều theo các vùng địa lý khác
nhau trên thế giới, phổ biến ở các nước phát triển. Theo Globocan 2012, tỉ lệ
mới mắc cao nhất ở Australia và New Zealand (với 44,8 người/100.000 dân ở
nam và 32,2 người/100.000 dân ở nữ) và thấp nhất ở Tây Phi (4,5 người ở
nam và 3,8 người ở nữ trên 100.000 dân). Bên cạnh đó, tỷ lệ mới mắc có xu
hướng tăng lên ở một số vùng trước đây có nguy cơ thấp như Tây Ban Nha và
một số nước Đông Âu, Tây Á.
Tại Việt Nam, theo số liệu ghi nhận ung thư giai đoạn 1995- 1998 ở Hà
Nội và thành phố Hồ Chí Minh, UTĐTT đứng thứ 4 ở nam sau ung thư gan,

dẫn đến ngừng kích hoạt SMAD4 và các gen ức chế khối u DCC (bị xóa bỏ
trong UTĐTT). Nhánh 17p của nhiễm sắc thể bị xóa và các đột biến ảnh
hưởng gen ức chế khối u p53 dẫn đến kháng lại quá trình chết theo chương
trình (apoptosis) – biến đổi cuối cùng của việc sinh ra UTĐTT. Một nhóm
nhỏ UTĐTT có đặc điểm là giảm khả năng sửa chữa trong sai sót ở DNA.
Kiểu hình này có liên quan đến đột biến các gen như MSH2, MLH1 và
PMS2. Những đột biến này dẫn đến sự bất ổn vi thể tần số cao H- MSI, có thể
phát hiện được bằng xét nghiệm hóa miễn dịch tế bào. Theo Sanford D.
khoảng 15% trường hợp UTĐTT phát triển lúc đầu do các khiếm khuyết chức
năng hệ thống sửa chữa sai sót của DNA [12].


11

1.2.2. Các yếu tố nguy cơ của UTĐTT
UTĐTT là một quá trình sinh bệnh bao gồm nhiều yếu tố, với nguyên
nhân chính là các yếu tố di truyền, phơi nhiễm với môi trường (bao gồm cả
chế độ ăn uống) và các tình trạng viêm nhiễm mạn tính ở ống tiêu hóa.
Đột biến di truyền gen APC là nguyên nhân của bệnh polyp tuyến gia
đình (FAP) – bệnh có gần 100% trường hợp trở thành UTĐTT ở tuổi 40. Hội
chứng UTĐT không polyp di truyền (HNPCC, hội chứng Lynch) có 40%
nguy cơ phát triển thành UTĐTT, là nguyên nhân gây ra khoảng 6% trong tất
cả các trường hợp UTĐTT. Hội chứng này gồm 2 loại: hội chứng ung thư gia
đình (hội chứng Lynch II) với đặc điểm bệnh xuất hiện sớm, ở đoạn đầu của
đại tràng, kèm các adenocarcinoma khác ngoài đại tràng, hay gặp là ung thư
nội mạc tử cung và hội chứng ung thư mang tính chất di truyền đặc biệt chỉ
gặp ở đại tràng mà không gồm các ung thư khác (hội chứng Lynch I) [13].
Các tình trạng viêm ĐT như viêm loét ĐT và Crohn cũng làm tăng
nguy cơ hình thành ung thư biểu mô (UTBM) tuyến ở ĐTT. Nguy cơ mắc
bệnh ác tính ở ĐTT tỷ lệ với thời gian bị viêm và mức độ lan tỏa của tổn

không hoàn toàn có thể là bệnh cảnh mở đầu của UTĐT trái. Chảy máu là dấu
hiệu thường gặp nhưng ít khi chảy máu ồ ạt mà là phân nhầy máu mũi[1].
Ung thư trực tràng có các biểu hiện cơ năng:
-

Chảy máu trực tràng: máu đỏ tươi dính quanh phân hay chảy máu ra

-

ngoài trước khi phân ra (dễ nhầm với trĩ)
Hội chứng trực tràng: gặp ở UTTT thấp, cảm giác đau tức âm ỉ, mót rặn
vùng hậu môn, tầng sinh môn hoặc trong tiểu khung nhưng phân không

-

ra, chỉ ra hơi hoặc chất nhầy
Rối loạn lưu thông ruột: ỉa lỏng hoặc ỉa lỏng xen kẽ táo bón. Triệu

-

chứng này mới xuất hiện và kéo dài gặp ở UTTT cao.
Thay đổi khuôn phân: nhỏ, dẹt, hình lòng máng[17].


13

* Triệu chứng toàn thân:
UTĐTT thường dẫn đến những rối loạn toàn thân như gầy sút, mệt mỏi,
thiếu máu mạn tính, sốt nhẹ kéo dài không rõ nguyên nhân. Bệnh nhân có thể
gầy sút 5-10 kg trong vòng 2- 4 tháng[18].

do tiến bộ của nội soi với nhiều ưu điểm thì phương pháp này ít sử dụng[21].
* Nội soi sinh thiết


14

Nội soi sinh thiết giữ vai trò quan trọng bậc nhất giúp chẩn đoán sớm
và điều trị kịp thời. Nội soi ống cứng phát hiện tổn thương TT và ĐT sigma
được sử dụng từ năm 1940 đến nay. Nội soi ống mềm được sử dụng rộng rãi
để xác định các tổn thương ĐTT, sinh thiết chẩn đoán bệnh với ưu điểm: ít
gây khó chịu, quan sát rộng hơn, phát hiện gấp 2-3 lần nội soi ống cứng. Theo
Phạm Đức Huấn, đây là phương pháp duy nhất khẳng định hoặc loại trừ
UTĐTT một cách chắc chắn[17].
* Siêu âm nội soi
Siêu âm nội soi là phương pháp mới nhằm đánh giá sự xâm lấn và lan
tràn của khối u. Theo Nguyễn Văn Hiếu, phương pháp này xác định độ xâm
lấn với độ nhạy 88,2%, độ đặc hiệu 90% và độ chính xác 96,12%[22].
* Siêu âm ổ bụng
Siêu âm ổ bụng là một xét nghiệm thường quy đồng thời cũng giúp
phát hiện những di căn gan, buồng trứng, tụy. Finlay I.G và cộng sự cho biết
với ổ di căn từ 2 cm trở lên thì siêu âm ổ bụng có độ nhạy tương đương chụp
cắt lớp vi tính[19].
* Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)
Chụp CLVT ngực và ổ bụng giúp đánh giá chính xác hơn mức độ xâm
lấn và di căn hạch sau phúc mạc, tiểu khung, gan, phát hiện được tổn thương
di căn từ 1 cm trở lên[6].
1.3.2.2. Các dấu ấn ung thư
* Định lượng CEA
CEA (carcinoembryonic antigen) – kháng nguyên sinh ung thư bào
thai là một glycoprotein tìm thấy trong màng tế bào của nhiều mô, kể cả


ruột nhưng chưa di căn hạch.
Dukes C: khối u đã có di căn hạch.
Dukes D: khối u đã có di căn xa.

1.4.2. Phân loại theo hệ thống TNM (UICC 2010)[25]
Hệ thống TNM hiện nay đã trở thành tiêu chuẩn quốc tế để phân loại
giai đoạn UTĐTT, bao gồm các yếu tố sau:
* Khối u nguyên phát (T):
•

Tx: không thể xác định khối u nguyên phát.


16

•
•
•
•
•

T0: không có bằng chứng về khối u nguyên phát.
Tis: ung thư biểu mô tại chỗ.
T1: khối u đã xâm lấn lớp dưới niêm mạc.
T2: khối u đã xâm lấn lớp cơ niêm.
T3: khối u xâm lấn qua lớp cơ niêm vào lớp dưới thanh mạc, vào
vùng sau phúc mạc quanh đại tràng và/hoặc phần mềm quanh trực

•

II A
II B
III A
III B
III C
IV

T
Tis
T1
T2
T3
T4
T1- T2
T3- T4
Bất kì T
Bất kì T

N
N0
N0
N0
N0
N0
N1
N1
N2
Bất kì N

M


Thể sùi: khối u sùi vào lòng ống tiêu hoá, mặt u không đều, chia thành

-

nhiều thùy, nhiều múi, màu sắc loang lổ, chân rộng, nền cứng.
Thể sùi loét: u sùi vào lòng trực tràng, mật độ mủn, bở, dễ vỡ, chảy máu,

-

hoại tử trung tâm, tạo giả mạc lõm xuống tạo ổ loét giữa u.
Thể loét: khối u là ổ loét đáy sâu, lõm vào lòng trực tràng, màu đỏ sẫm
hoặc có giả mạc hoại tử mủn ở giữa, bờ ổ loét không đều phát triển gồ lên,

-

có thể sần sùi, dễ chảy máu.
Thể thâm nhiễm: hiếm gặp.
Thể dưới niêm: u đội niêm mạc đại trực tràng lên, niêm mạc phía trên bình
thường, vi thể thường là sarcom cơ trơn hoặc u lympho ác tính[26].

1.5.1.2. Vi thể
Theo WHO 2000, ung thư đại trực tràng được chia ra 3 loại, trong đó
ung thư biểu mô chiếm tỷ lệ cao nhất, đặc biệt là ung thư biểu mô tuyến[6].


18




rõ rệt, có tính đa hình thái cao nhất và sự phân chia ít nhất.
Độ III: biệt hóa thấp nhất, chỉ có rải rác cấu trúc tuyến, các tế bào

-

đa hình thái và tỉ lệ giảm phân cao.
Độ II: trung gian giữa độ I và III.

B

C

Hình 1.2. Hình ảnh vi thể ung thư đại trực tràng.


19

A: biệt hóa thấp B: biệt hóa vừa C: biệt hóa cao
1.6. Các phương pháp điều trị UTĐTT
Cũng như nhiều loại ung thư khác, điều trị ung thư đại tràng không
phải là điều trị đơn thuần mà cần phối hợp nhiều biện pháp khác nhau như
phẫu thuật, hóa trị, xạ trị và điều trị đích.
- Phẫu thuật: là phương pháp điều trị triệt căn trong UTĐT. Nguyên tắc
phẫu thuật là lấy hết tổ chức ung thư, đảm bảo diện cắt an toàn, nạo vét hạch
vùng, lập lại lưu thông tiêu hóa. Xu hướng điều trị UTĐTT hiện nay là tăng cường
điều trị bảo tồn và phối hợp với các phương pháp xạ trị, hóa chất, miễn dịch.
- Hóa trị: được chỉ định đối với ung thư đại tràng và trực tràng cao.
Hóa trị bao gồm hóa trị bổ trợ, hóa trị tạm thời và hóa trị tại chỗ. Phác đồ hóa
trị bổ trợ thường sử dụng là một trong các phác đồ: hóa trị cho các trường hợp
hóa trị hoặc xạ trị trước mổ, hóa trị cho các trường hợp không hóa trị trước

- Đường máu: u xâm lấn các tĩnh mạch đại tràng rồi theo tĩnh mạch cửa
về gan, tại đây sinh ra các nhân ung thư di căn. U cũng theo tĩnh mạch đốt
sống về phổi và các nơi khác. Vì vậy trong khi mổ không nên bóp khối u
nhiều trong khi mổ sẽ tạo điều kiện cho ung thư lan xa theo đường tĩnh mạch.
- Đường bạch huyết: là hình thái lan tràn thường gặp nhất. Ung thư lan
tràn dọc theo bạch mạch nằm ngoài thành đại tràng, phát triển theo chiều
ngược hướng tâm tới thành bên chậu hông, các hạch của lỗ bịt có thể bị xâm
lấn. Vì vậy, trong phẫu thuật triệt căn phải lấy bỏ hết hệ thống bạch mạch của
ung thư.
- Đường màng bụng: khi u xâm lấn thanh mạc thì các tế bào ung thư có
thể rơi vào khoang màng bụng, văng ra khắp nơi theo nhịp di động của
khoang bụng. Các tế bào ung thư cắm vào phúc mạc phát triển thành các khối
u to nhỏ khác nhau, rải rác như hạt kê. Túi cùng bàng quang trực tràng hoặc
tử cung trực tràng thường bị di căn kiểu này.
- Di căn theo lòng đại tràng: các tế bào ung thư rụng khỏi bề mặt khối u
có thể di chuyển lẫn theo dòng phân, hiếm thấy tế bào này dừng lại và cắm


21

vào niêm mạc lành cách xa để tạo u mới, chỉ có một số tế bào ung thư sau khi
tróc ra còn đủ điều kiện sinh tồn, vướng lại đường khâu của miệng nối mới có
khả năng phát triển một u mới.
1.7.2. Đặc điểm lâm sàng
- Ung thư ĐTT giai đoạn IV là giai đoạn muộn nên triệu chứng lâm
sàng biểu hiện rầm rộ, nhiều dấu hiệu đặc trưng. Bệnh giai đoạn này làm cản
trở, ảnh hưởng nhiều đến cuộc sống sinh hoạt của người bệnh.
- Các triệu chứng cơ năng thường gặp của bệnh là đi ngoài ra máu, đau
bụng, sờ thấy khối u, thay đổi thói quen đại tiện, mệt mỏi, gầy sút cân….Đi
ngoài ra máu là một lí do lớn trong số các nguyên nhân khiến bệnh nhân đi

-

Được chẩn đoán xác định là UTĐTT bằng mô bệnh học.
Được chẩn đoán giai đoạn là giai đoạn IV theo UICC 2010.
Có đầy đủ thông tin cần thiết cho nghiên cứu.
Loại trừ những ung thư khác biểu hiện ở đại trực tràng: ung thư ống
hậu môn, u lympho ác tính, u sarcoma…và những trường hợp tái phát
di căn xa.

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu: mô tả một loạt ca bệnh
Phương pháp lấy số liệu: hồi cứu bằng bệnh án mẫu.
2.2.2. Các bước tiến hành
2.2.2.1. Thu thập các thông tin cần nghiên cứu
* Đặc điểm lâm sàng
-

Tuổi, giới
Tiền sử bản thân, gia đình
Lí do vào viện
Triệu chứng cơ năng:
• Ỉa máu
• Ỉa lỏng
• Ỉa nhày máu
• Táo bón
• Thay đổi khuôn phân
• Thay đổi thói quen đại tiện



sau phúc mạc
X-quang ngực: hinh ảnh di căn phổi
Chụp CLVT ngực, ổ bụng: phát hiện các ổ di căn trong lồng ngực và ổ
bụng.

* Đặc điểm mô bệnh học
-

-

-

Thể mô bệnh học:
• Ung thư biểu mô tuyến
• Ung thư biểu mô tuyến nhày
• Ung thư biểu mô tế bào nhẫn
• Ung thư biểu mô tế bào vảy
• Ung thư biểu mô tuyến vảy
• Ung thư biểu mô không biệt hóa
• Ung thư biểu mô không xếp loại
Phân độ mô học:
• Độ biệt hóa thấp
• Độ biệt hóa vừa
• Độ biệt hóa cao
Chẩn đoán giai đoạn theo TNM:


24

2.2.2.2. Xử lý số liệu

Số lượng
1
9
22
10
42

Tỷ lệ (%)
2,4
22,4
52,4
23,8
100

Nhận xét:
Tỷ lệ bệnh nhân UTĐTT giai đoạn IV cao nhất ở độ tuổi từ 45- 60 tuổi
chiếm 52,4%. Tỷ lệ bệnh nhân dưới 30 tuổi thấp nhất, chỉ có 1 bệnh nhân và
chiếm 2,4%. Tuổi trung bình của quần thể nghiên cứu là 52,71 tuổi.
3.1.2. Phân bố theo giới
Bảng 3.2. Phân bố theo giới của bệnh nhân UTĐTT giai đoạn IV
Giới
Nam
Nữ
Tổng

Số lượng
25
17
42