MẪU SỐ 13
(TÊN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN)

Số:........
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
....., ngày... tháng... năm...

ĐƠN XIN GIA HẠN (TRẢ LẠI) GIẤY PHÉP CHẾ BIẾN KHOÁNG SẢN

Kính gửi: Ủy ban nhân dân tỉnh Thừa Thiên Huế

(Tên tổ chức, cá nhân)..............................................................................
Trụ sở tại:................................................................................................
Điện thoại:........................................ Fax:...............................................
Được phép chế biến (tên khoáng sản) ............ theo Giấy phép chế biến
khoáng sản số.... ngày... tháng... năm....
Nay xin được gia hạn (trả lại) Giấy phép chế biến khoáng sản đến ngày....
tháng....... năm.....
Sản lượng sản phẩm các loại (nếu có thay đổi so với Giấy
phép)......................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Lý do xin gia hạn (trả lại) giấy phép chế biến khoáng sản:
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
(Tên tổ chức, cá nhân).............. cam đoan thực hiện đúng quy định của
pháp luật về khoáng sản và quy định của pháp luật khác có liên quan.