1
Mẫu đơn đề nghị cấp giấy phép khai thác, sử dụng nước mặt ; Mẫu số 01/NM
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP
KHAI THÁC, SỬ DỤNG NƯỚC MẶT

Kính gửi:..........................................................................................................(1)

1. Tổ chức/cá nhân đề nghị cấp phép:
1.1 Tên tổ chức/cá nhân.....................................................................................(2)
1.2. Địa chỉ.........................................................................................................(3)
1.3. Điện thoại:..................... Fax:............................. Email:................................
2. Lý do đề nghị cấp phép:
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
3. Nội dung đề nghị cấp phép:
3.1. Mục đích khai thác, sử dụng:.................................................................. (4)
3.2. Nguồn nước khai thác, sử dụng:................................................................(5)
3.3. Vị trí công trình khai thác, sử dụng:.
- Thôn/ấp..... xã/phường........huyện/quận.....tỉnh/thành phố............................
- Toạ độ: .....................................................................................................(6)
3.4. Công trình khai thác, sử dụng:
- Công trình đã có hay công trình dự kiến xây dựng: đã có/dự kiến
- Loại hình công trình:.................................................................................(7)
3.5. Lượng nước yêu cầu khai thác, sử dụng:....................................................(8)
3.6. Chế độ khai thác, sử dụng:.........................................................................(9)
3.7. Thời gian khai thác, sử dụng nước :................................................................
4. Giấy tờ tài liệu nộp kèm theo đơn này gồm có:

(3) Trụ sở của tổ chức hoặc nơi cư trú của cá nhân đề nghị cấp phép.
(4) Ghi cụ thể mục đích khai thác, sử dụng nước (tưới, cấp nước sinh hoạt, công
nghiệp, khai khoáng, phát điện, nuôi trồng thuỷ sản,...)
(5) Ghi tên sông, suối, rạch, hồ, đầm, ao đề nghị được phép khai thác, sử dụng;
trường hợp có chuyển nước giữa các sông cần ghi cả tên nguồn nước chuyển đi và
tên nguồn nước tiếp nhận lượng nước chuyển sang.
(6) Nêu toạ độ (theo hệ VN2000) của tim các hạng mục chính của công trình khai
thác, sử dụng nước: cửa lấy nước, trạm bơm, đập chính, nhà máy thuỷ điện,..., toạ
độ vị trí xả nước của nhà máy thuỷ điện vào nguồn nước.
(7) Loại hình công trình khai thác, sử dụng nước mặt, ví dụ: hồ chứa, đập dâng
nước, đập tràn, cống lấy nước, kênh dẫn nước, trạm bơm nước,...
(8) Kê khai các đại lượng sau đối với từng mục đích khai thác, sử dụng:
 Lưu lượng lấy nước lớn nhất (m
3
/s), lượng nước khai thác, sử dụng lớn
nhất theo ngày (m
3
/ngàyđêm) và theo năm (m
3
/năm) đối với khai thác, sử
dụng nước phục vụ các mục đích không phải là thuỷ điện;
 Công suất lắp máy (KW) đối với thuỷ điện không có chuyển đổi dòng
chảy;
 Công suất lắp máy (KW) và lưu lượng chuyển đổi dòng chảy (m
3
/s) đối
với thuỷ điện có chuyển đổi dòng chảy.
(9) Ước tính lượng nước lấy lớn nhất trong từng tháng (m
3
/tháng) đối với khai