PHỤ LỤC 1

(1) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
(2) Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: /

, ngày tháng năm 200

Mẫu: ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP THI CÔNG
Kính gửi: (3)

- Căn cứ Thông tư số 13/2005/TT-BGTVT ngày 07 tháng 11 năm 2005 của Bộ Giao
thông vận tải hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 186/2004/NĐ-CP ngày 05
tháng 11 năm 2004 của Chính phủ Quy định về quản lý và bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông
đường bộ;
- Căn cứ Quyết định số 04/2006/QĐ-BGTVT ngày 09 tháng 01 năm 2006 của Bộ
trưởng Bộ Giao thông vận tải ban hành quy định về đảm bảo an toàn giao thông khi thi công
công trình trong phạm vi đất dành cho đường bộ(…8 );
- Căn cứ (…4 ) về việc…………………………………………………
Nay (… 2….) đề nghị được cấp giấy phép thi công công trình (…5…) tại Km …thuộc
Quốc lộ ….; (…2…) xin gửi kèm theo đơn đề nghị cấp phép thi công các tài liệu sau:
1. Các tài liệu chính: (…6…)
2. Các tài liệu liên quan :
+ Quyết định đầu tư của chủ công trình;
+ Thiết kế chi tiết phần công trình xây dựng trong hành lang an toàn đường bộ;
+ Sơ đồ hiện trạng đoạn tuyến quốc lộ có xây dựng công trình trong HLATĐB;
+ Ý kiến của đơn vị quản lý đường bộ về hiện trạng đoạn tuyến quốc lộ có công trình
xây dựng trong HLATĐB;
+ Bản cam kết tự di chuyển công trình xây dựng trong HLATĐB và không đòi bồi
thường);

theo hướng tuyến từ (địa danh A) đi (địa danh B) ;Đối với công trình thiết yếu ghi rõ
các vị trí cắt ngang qua quốc lộ (nếu có).
(6). Yêu cầu các loại văn bản sau:
- Đối với công trình thiết yếu: Các văn bản quy định tại tiết c, điểm 1.1 khoản 1 Mục III
Thông tư số 13/2005/TT-BGTVT;
(7) Tên cơ quan thẩm duyệt thiết kế công trình đang đề nghị cấp giấy phép thi công.
(8) Chú ý thời gian có hiệu lực của văn bản này để áp dụng cho phù hợp.

Ghi chú:
Trên đây là các nội dung chính của Mẫu Đơn đề nghị cấp giấy phép thi công, các tổ
chức, cá nhân căn cứ từng công trình cụ thể để ghi các nội dung và gửi kèm theo văn bản
liên quan cho phù hợp.