Ảnh 4x6
(Chụp chưa
quá 3 tháng)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Mẫu TP/QT-1999-B.1b ĐƠN XIN CẤP GIẤY XÁC NHẬN
KHÔNG CÓ QUỐC TỊCH VIỆT NAM
(Dùng trong trường hợp cha mẹ xin cho con
chưa thành niên dưới 15 tuổi) Kính gửi: Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố

Chúng tôi là:

Họ và tên chồng (1):

Ngày, tháng, năm sinh:

Nơi sinh:
Quê quán
Dân tộc: Quốc tịch
Nghề nghiệp:

Có giá trị đến ngày tháng năm

Tôi làm đơn này đề nghị Quý cơ quan xem xét, cấp cho các con chưa đến tuổi thành niên
của chúng tôi Giấy xác nhận không có quốc tịch Việt Nam.
Họ và tên con thứ nhất (1):
Giới tính
Ngày tháng năm sinh:
Nơi sinh:
Dân tộc Quốc tịch
Nơi thường trú/Tạm trú hiện nay tại Việt Nam (2)
Hộ chiếu/Giấy tờ hợp lệ thay thế (3):
Số:
Cấp tại: , ngày tháng năm
Có giá trị đến ngày tháng năm
Họ và tên con thứ hai (1):
Giới tính
Ngày tháng năm sinh:
Nơi sinh:
Dân tộc Quốc tịch Nơi thường trú/Tạm trú hiện nay tại Việt Nam (2)
Hộ chiếu/Giấy tờ hợp lệ thay thế (3):
Số:
Cấp tại: , ngày tháng năm
Có giá trị đến ngày tháng năm
Họ và tên con thứ ba (1):
Giới tính
Ngày tháng năm sinh:
Nơi sinh: