CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN GIẤY PHÉP XÂY DỰNG
Kính gửi: Sở Xây dựng Thừa Thiên Huế

1. Tên chủ đầu tư: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Người đại diện . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chức vụ: . . . . . . . . . . . .
- Địa chỉ liên hệ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Đường. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Phường (xã): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thành phố (huyện): . . . . . . . . . . . . . .
Tỉnh Thừa Thiên Huế. Điện thoại: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Là chủ đầu tư công trình: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Số nhà: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . đường: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Phường (xã): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . quận (huyện): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tỉnh Thừa Thiên Huế
3. Đã được Sở Xây dựng cấp Giấy phép xây dựng số: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ngày . . . . tháng. . . . . .năm . . . . . . .
4. Lý do đề nghị gia hạn:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . , ngày . . . . tháng . . . . năm. . . .
Đính kèm: Người làm đơn
Giấy phép xây dựng (bản chính) (ký, ghi rõ họ tên, nếu là
tổ chức phải đóng dấu)