Download Luận văn Phát triển và hoàn thiện hệ thống bảo hiểm y tế tại Việt Nam miễn phí
MỤC LỤC
Trang
TRANG PHỤBÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮVIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
MỞ ĐẦU . 1
CHƯƠNG 1: CƠSỞLÝ LUẬN VỀBẢO HIỂM Y TẾ. 3
1.1 KHÁI NIỆM, TÍNH CHẤT VÀ SỰCẦN THIẾT CỦA BẢO HIỂM Y TẾ
1.1.1 Khái niệm. 3
1.1.2 Tính chất . 4
1.1.3 Sựcần thiết. 4
1.2 VAI TRÒ CỦA BẢO HIỂM Y TẾ. 6
1.2.1 Phục vụxã hội. 6
1.2.1 Phục vụxã hội. 7
1.2.3 Góp phần thực hiện chính sách an sinh . 7
1.2.4 Góp phần thực hiện chủtrương xã hội hóa lĩnh vực y tế. 8
1.2.5 Điều tiết thu nhập. 8
1.2.6 BHYT là một trong những nguồn cung cấp tài chính ổn định cho các
cơsởy tế. 9
1.3 CÁC LOẠI HÌNH BẢO HIỂM Y TẾ. 9
1.3.1 BHYT bắt buộc . 9
1.3.2 BHYT tựnguyện. 11
1.4 BẢO HIỂM Y TẾMỘT SỐNƯỚC TRÊN THẾGIỚI. 12
1.4.1 Bảo hiểm y tếtại Anh . 12
1.4.2 Bảo hiểm y tếtại Mỹ. 13
1.4.3 Bảo hiểm y tếtại Thái Lan. 13
1.4.4 Bảo hiểm y tếtại Canada . 14
1.4.5 Bảo hiểm y tếtại Inđônêxia . 16
1.4.6 Bảo hiểm y tại Cộng hòa Liên bang Đức. 18
Nhận xét và rút ra bài học kinh nghiệm cho Việt Nam. 20
CHƯƠNG 2: TÌNH HÌNH THỰC HIỆN CHẾ ĐỘBHYT TẠI VIỆT NAM22
2.1 SƠLƯỢC VỀBHYT TẠI VIỆT NAM. 22
2.2 TÌNH HÌNH TRIỂN KHAI BHYT TẠI VIỆT NAM THỜI GIAN QUA 23
2.2.1 Các giai đoạn phát triển của BHYT ởViệt Nam . 23
2.2.2 Cơcấu chi phí các dịch vụy tếtrong khám chữa bệnh . 28
2.2.3 cách quản lý và sửdụng thuốc cho bệnh nhân BHYT . 32
2.2.4 Các cách thanh toán khám chữa bệnh BHYT. 33
2.2.5 Công tác giám định BHYT . 37
2.2.6 Quy trình khám chữa bệnh. 39
2.2.7 Tình hình thực hiện BHYT tựnguyện . 41
2.2.8 BHYT tại các đơn vịbên ngoài . 44
2.2.9 Mối quan hệgiữa người mua, người bán và cơsởkhám chữa bệnh . 48
2.2.10 Ảnh hưởng tình hình tài chính của các chủthểtham gia BHYT. 52
2.3 THÀNH TỰU VÀ KHÓ KHĂN . 57
2.3.1 Thành tựu . 57
2.3.2 Khó khăn . 59
2.4 NGUYÊN NHÂN VÀ TỒN TẠI . 60
2.4.1 Tồn tại . 60
2.4.2 Nguyên nhân . 62
CHƯƠNG 3: PHƯƠNG HƯỚNG PHÁT TRIỂN VÀ HOÀN THIỆN BẢO
HIỂM Y TẾ ỞVIỆT NAM. 64
3.1 MỤC TIÊU . 64
3.2 GIẢI PHÁP. 67
3.2.1 Giải quyết hài hòa mối quan hệgiữa ba nhân tốchủchốt. 67
3.2.2 Mởrộng cách thanh toán chi phí khám chữa bệnh, phương
thức tham gia. 73
3.2.3 Điều chỉnh mức phí Bảo hiểm y tếcho phù hợp . 74
3.2.4 Quyền lợi của người tham gia Bảo hiểm y tếphải bình đẳng . 74
3.2.5 Đổi mới cơchếtài chính bệnh viện . 75
3.2.6 Nâng cao năng lực của hệthống Bảo hiểm xã hội nhằm đáp ứng yêu
cầu quản lý thực hiện . 76
3.2.7 Các cơsởkhám chữa bệnh không đặt trọng tâm là lợi nhuận. 77
3.2.8 Sớm xây dựng Luật Bảo hiểm y tế. 78
3.2.9 Đổi mới công tác giám định chi. 80
3.2.10 Quản lý giá thuốc . 80
3.2.11 Thực hiện BHYT bắt buộc với học sinh, sinh viên . 81
KẾT LUẬN . 83
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤLỤC
/tai-lieu/de-tai-ung-dung-tren-liketly-16220/
++ Ai muốn tải bản DOC Đầy Đủ thì Trả lời bài viết này, mình sẽ gửi Link download cho!Tóm tắt nội dung:
thanh toán theo phí dịch vụ. Nội dung cơ bản của
Trang 40
Hình thức này đang dần bộc lộ những yếu kém, không có tác dụng khuyến
khích các bệnh viện tiết kiệm chi tiêu, đôi khi cả người bệnh và bệnh viện còn lạm
dụng các dịch vụ y tế, đồng thời cách này chứa đựng nhiều rủi ro cho
quỹ, không đảm bảo an toàn cho quỹ do chi phí dịch vụ y tế ngày càng tăng, do áp
dụng tiến bộ kỹ thuật phát triển các dịch vụ y tế kỹ thuật cao, do đầu tư cho ngành
y tế làm tăng chi phí y tế. Theo số liệu của Vụ Điều trị - Bộ Y tế khi kiểm tra một
số bệnh viện gần đây thì một bệnh nhân vào viện được chỉ định làm 6,6 xét nghiệm
huyết học, 4 xét nghiệm sinh hóa, 100% chỉ định chụp X quang, 50% chỉ định siêu
âm,80% thuốc sử dụng là ngoại nhập còn 20% là thuốc sản xuất nội địa.
Theo kinh nghiệm một số nước trên thế giới thì việc thực hiện thanh toán theo
cách phí dịch vụ sẽ dẫn đến tình trạng bội chi thường niên như Nhật Bản,
Hàn Quốc.
cách chi trả theo phí dịch vụ tuân thủ nguyên tắc của thị trường tự
do: người mua trả tiền cho mỗi thứ hàng hóa dịch vụ mà anh ta mua, với giá theo
quy luật cung – cầu của thị trường tự do. Ở nước ta, trong giai đoạn chuyển đổi
nền kinh tế kế hoạch hóa tập trung sang nền kinh tế thị trường Xã hội Chủ
nghĩa, thanh toán theo phí dịch vụ được đa phần các cơ sở khám chữa bệnh đón
nhận như một cách đương nhiên và duy nhất đúng. Nhưng theo các nhà
nghiên cứu thì thị trường dịch vụ y tế không phải là thị trường tự do hoàn chỉnh mà
là một loại thị trường đặc biệt. Trong thị trường y tế, người mua (bệnh nhân)
không có quyền lựa chọn, không có quyền quyết định, mà chính người bán hàng
(thầy thuốc) mới có đủ kiến thức về loại hàng hóa-dịch vụ cần hay có thể cung
cấp cho người mua và chỉ có người thầy thuốc mới có quyền quyết định người mua
Trang 41
Theo cách thanh toán phí dịch vụ thì thường niên cơ quan Bảo hiểm
xã hội đều thiếu nợ các cơ sở y tế, bệnh viện và các cơ sở y tế, bệnh viện đều thiếu
nợ, hay thanh toán gối đầu với các công ty Dược cùng địa phương.
Thanh toán giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội với Bệnh nhân BHYT:
Người tham gia BHYT được cấp thẻ BHYT (hay phiếu khám chữa bệnh),
trên phiếu phải ghi rõ nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu (có thể là các Trung
tâm y tế tại các quận huyện, bệnh viện công hay tư có ký hợp đồng với cơ quan
Bảo hiễm xã hội) được thanh toán 100% viện phí theo quy định nếu khám và điều
trị đúng tuyến, sử dụng thuốc trong danh mục; nếu khám ngoài nơi đăng ký khám
chữa bệnh ban đầu thì chỉ được thanh toán theo khung giá cố định đã ban hành.
Thủ tục thanh toán giữa cơ quan BHXH với bệnh nhân BHYT còn nhiêu
khê và không thống nhất. Một ví dụ về tình hình này rõ nhất là ở vùng sâu, vùng xa
Ví dụ: một phác thảo sơ đồ chuyển viện của một bệnh nhân sử dụng thẻ BHYT
công tác tại lâm trường Thanh Hòa, thuộc công ty Giấy Bãi Bằng như sau:
Bệnh viện Trung Ương Bệnh viện đa khoa Việt Trì
Lâm trường
Thanh Hòa
Trung tâm y tế Hạ Hòa Bệnh viện đa khoa
Phú Thọ (1)
(2)
(3)
(4)
Lâm trường viết giấy giới thiệu bệnh nhân đến Trung tâm y tế Hạ Hòa (1)
(2) Từ Trung tâm y tế Hạ Hòa viết giấy chuyển viện lên Bệnh viện đa khoa
Phú Thọ.
(3) Từ Bệnh viện đa khoa Phú Thọ chuyển tiếp lên Bệnh viện đa khoa Việt
Trì
Trang 42
(4) Cuối cùng từ Bệnh viện đa khoa Việt Trì mới chuyển lên Bệnh viện
Trung ương
Từ sơ đồ và chú thích ở trên ta thấy mỗi nơi nhanh nhất vài tiếng thì cũng mất hai
ngày mới hoàn thành thủ tục (vì chỉ làm việc trong giờ hành chính); Còn chậm
phải mất vài ngày, vì không phải lúc nào cũng gặp người có thẩm quyền giải
quyết. Vậy, nếu giả dụ những ca bệnh nặng thì chờ thủ tục chuyển viện theo quy
định của BHYT thì e rằng tính mạng khó giữ.
Thanh toán trực tiếp giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội với bệnh nhân
BHYT:
Đối với những đối tượng tham gia BHYT không được hưởng thanh toán phí
khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh do khám trái tuyến, thẻ sai, bệnh
viện chưa ký hợp đồng với cơ quan Bảo hiểm xã hội.
Theo quy trình thì bệnh nhân BHYT được thanh toán trực tiếp để nhận được
số tiền chi phí thanh toán khám chữa bệnh phải đợi khoảng 25 ngày.
Khám trái tuyến cần tính đến trường hợp cấp thẻ BHYT trễ cho bệnh nhân
BHYT do những nguyên nhân khách quan và chủ quan từ cơ quan Bảo hiểm xã hội
và từ phía đơn vị sử dụng lao động. Cấp thẻ trễ thường rơi vào những ngày gia hạn
thẻ BHYT đầu quý (ngày 01 tháng 4 hay ngày 01 tháng 7, ngày 01 tháng 10).
Trường hợp này nếu bệnh nhân BHYT muốn đi khám chữa bệnh thì trong tay
không có thẻ BHYT trong khi đã đóng tiền để mua thẻ BHYT. Vậy, việc thanh
toán cho bệnh nhân BHYT sẽ như thế nào?
- Nguyên nhân từ phía người thay mặt mua thẻ BHYT (đơn vị sử dụng lao động
đối với BHYT bắt buộc, tổ chức thay mặt như tổ hợp tác, trường học, tổ dân phố
đối với BHYT tự nguyện) thì khi bệnh nhân BHYT đi khám chữa bệnh vào các
ngày chưa cấp thẻ kịp thì thông thường những thay mặt sẽ thanh toán lại theo hóa
đơn nhưng đa phần sẽ thanh toán ít hơn nhiều (ví dụ: hóa đơn là 1 triệu nhưng có
thể chỉ được thanh toán 200 ngàn) hay không thanh toán. Từ phía nguyên nhân
này thì cơ quan Bảo hiểm xã hội sẽ không thanh toán. Thiệt hại nghiêng về phía
bệnh nhân BHYT là chắc chắn.
- Nguyên nhân từ phía cơ quan Bảo hiểm xã hội: do chương trình in thẻ bị lỗi hay
thiếu người in thẻ,…thì bệnh nhân BHYT sẽ được thanh toán theo đúng danh
Trang 43
mục, căn cứ vào hóa đơn đã khám chữa bệnh. Từ phía nguyên nhân này bệnh nhân
BHYT không chịu thiệt nhưng thời gian chờ đợi để được thanh toán khá lâu.
2.2.5 Công tác giám định chi BHYT:
Giám định viên tại cơ sở khám chữa bệnh dù là thường trực hay không
thường trực đều thực hiện nhiệm vụ tuyên truyền về chế độ chính sách BHYT tới
người bệnh và nhân viên bệnh viện, song song với việc giám sát các chi phí khám
chữa bệnh đã cung cấp cho bệnh nhân BHYT, phát hiện và xử lý các biểu hiện lạm
dụng từ phía người bệnh và cơ sở khám chữa bệnh, thu thập số liệu chi phí khám
chữa bệnh do bệnh viện lập để thanh quyết toán kịp thời cho bệnh viện hàng quý
hàng năm.
Từ thực trạng số lượt khám chữa bệnh nhiều tại các bệnh viện chuyên khoa
như tại Bệnh viện Chợ Rẫy – Thành phố Hồ Chí Minh có số lượt khám chữa bệnh
ngoại trú bình quân trong quý 30,000 lượt, nội trú trên 90,000 lượt. Hầu hết là các
bệnh nhân BHYT bị bệnh nặng từ các tỉnh chuyển đến. Tại Bảo hiểm xã hội Thành
phố Hồ Chí Minh thì nhân sự bác sĩ làm công tác giám định viên BHYT là 77
người, bình quân một giám định viên phụ trách 2 cơ sở điều trị. Nhưng tại các
bệnh viện lớn như Nguyễn Tri Phương cần đến 2 giám định viên, bệnh viện
Nguyễn Trãi có đến 3 giám định viên,…
Quy trình giám định:
Bác sĩ giám định
Cơ sở khám chữa bệnh
Gửi số liệu cho kế
toá...
