Mod mới có tài liệu này chia sẻ miễn phí cho các bạn
Luận án tiến sĩ năm 2012
Đề tài: Kết quả xử lý cấp cứu, dự phòng chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản bằng thắt vòng cao su qua nội soi và thuốc chẹn beta giao cảm không chọn lọc ở bệnh nhân xơ gan
Định dạng file word




ĐẶT VẤN ĐỀ

Xơ gan là một bệnh hay gặp trong các bệnh đường tiêu hoá nói chung và trong các bệnh gan mạn tính nói riêng [7], [8]. Xơ gan có thể bị tử vong do 4 nguyên nhân chính sau: Chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản (TMTQ), hôn mê gan do suy chức năng gan, viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát và tiến triển thành ung thư gan, mà chủ yếu là ung thư biểu mô tế bào gan [23].
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa sẽ đưa đến hình thành các búi giãn TMTQ và cổ trướng [21], [22]. Các nghiên cứu về tiến triển tự nhiên của xơ gan cho biết: Giãn TMTQ sẽ xuất hiện khoảng 30% ở bệnh nhân xơ gan còn bù và khoảng 60% xơ gan xơ gan mất bù [23], [66], [125], [139]. Tỷ lệ hình thành búi giãn TMTQ hàng năm vào khoảng 8-10% [27] và búi giãn sẽ có xu hướng sẽ to dần lên với tỷ lệ: 10-15%/ năm [26], [32], [113]. Do vậy, với những bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ cần được nội soi định kỳ để đánh giá mức độ, sự tiến triển của búi giãn TMTQ, đưa ra các biện pháp điều trị dự phòng thích hợp cho bệnh nhân [64].
Chảy máu do giãn vỡ búi giãn TMTQ chiếm tỷ lệ 14-17% trong chảy máu đường tiêu hóa trên [10], [11], [34] và là một trong những biến chứng nguy hiểm nhất ở bệnh nhân xơ gan, đe dọa đến tính mạng của người bệnh và nguy cơ tử vong rất cao nếu như không được điều trị kịp thời. Nguy cơ chảy máu tiên phát ở bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ chiếm tỷ lệ: 12-30% [66]và tỷ lệ tử vong giao động khoảng 30-70% [19]. Do vậy, Hội nghị đồng thuận về tăng áp lực tĩnh mạch cửa tại Baveno (ITALIA) năm 2005 và Atlanta (Mỹ) năm 2006 đã khuyến cáo: Chảy máu do giãn vỡ TMTQ là một cấp cứu tối khẩn cấp, phải được điều trị kịp thời, để giảm nguy cơ tử vong do mất máu nhiều [11], [24].
Ngày nay, điều trị cấp cứu chảy máu do vỡ giãn TMTQ có rất nhiều phương pháp, bao gồm: Nội khoa, ngoại khoa, can thiệp mạch, nội soi điều trị [27], [105]. Mỗi phương pháp có ưu, nhược điểm khác nhau và phụ thuộc vào từng đơn vị cơ sở y tế. Với những bệnh viện được trang bị máy nội soi, thì nội soi điều trị được ứng dụng nhiều hơn cả, bởi vì các phương pháp này dễ thực hiện, đơn giản và có hiệu quả tốt trong cầm máu do vỡ TMTQ[9], [18], [19], [29].Trong các thập kỷ 60-70, kỹ thuật nội soi tiêm xơ, đã được ứng dụng rộng rãi trong điều trị CMTH cấp [12], [13], [30], [31], [55], [131], [134]. Tuy nhiên, kỹ thuật này còn có những biến chứng sau điều trị. Đến thập kỷ 80, kỹ thuật thắt TMTQ qua nội soi đã được ứng dụng trong lâm sàng, tỏ ra ưu việt hơn so với tiêm xơ về: tỷ lệ cầm máu cao, ít biến chứng và thao tác cũng đơn giản hơn. [41], [68], [70], [71], [72], [73], [126].
Trong các thập kỷ 90, đã có nhiều nghiên cứu sâu hơn về đặc điểm búi giãn TMTQ, yếu tố nguy cơ, các yếu tố liên quan đến các biện pháp điều trị khác nhau. Năm 1991, Sarin và cs đã đưa ra khuyến cáo : Với bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ độ II, III, có đường kính trên 5 mm, có nhiều dấu đỏ thì được coi là có nguy cơ cao dễ bị CMTH và cần được điều trị dự phòng. Các biện pháp điều trị dự phòng bao gồm : Thắt TMTQ dự phòng và sử dụng thuốc chẹn Beta giao cảm không chọn lọc nhằm giảm ALTMC [106], [107], [109]. Tại Việt Nam, đã có nghiên cứu về hiệu quả thắt TMTQ qua nội soi cho bệnh nhân vỡ giãn TMTQ của Nguyễn Khánh Trạch, Mai Thị Hội, Dương Hồng Thái . Nhưng số lượng nghiên cứu chưa nhiều, nghiên cứu điều trị dự phòng CMTH do giãn vỡ TMTQ chưa được ứng dụng rộng rãi.
Ứng dụng những thành tựu khoa học trên, chúng tui nghiên cứu đề tài: “Kết quả xử lý cấp cứu, dự phòng chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản bằng thắt vòng cao su qua nội soi và thuốc chẹn beta giao cảm không chọn lọc ở bệnh nhân xơ gan”. Đề tài thực hiện với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả xử lý chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản bằng thắt vòng cao su qua nội soi.
2. So sánh hiệu quả điều trị dự phòng tiên phát chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản bằng thắt vòng cao su qua nội soi và thuốc propranolol ở bệnh nhân xơ gan.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. TỔNG QUAN VỀ BÚI GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN
1.1.1. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa và búi giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan
1.1.1.1. Giải phẫu tĩnh mạch cửa
Tĩnh mạch cửa (TMC) còn gọi là tĩnh mạc gánh, có thân dài 6-9 cm, đường kính 10-12mm, nó được tạo thành bởi 3 tĩnh mạch lớn [6].
- Tĩnh mạch lách dẫn máu ở lách và một phần ở dạ dày.
- TM mạc treo tràng trên dẫn máu ở ruột non và nửa phần ruột già.
- Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới dẫn máu ở nửa trái ruột già.
Tĩnh mạch cửa (TMC) nhận máu của toàn bộ ống tiêu hoá và các tạng trong ổ bụng để đưa về gan, do đó lượng máu đi qua đó rất lớn. Khi vào trong gan, TMC chia thành 2 nhánh: Nhánh gan phải và nhánh gan trái, hai nhánh này chia thành các nhánh nhỏ dần và cuối cùng phân nhỏ thành các xoang mao mạch. Tại xoang gan, máu mao mạch được liên hợp, trao đổi, khử các sản phẩm độc, sau đó tập trung vào tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ. Các tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy lại tập trung lại thành các tĩnh mạch trên gan nhỏ, rồi đổ vào 3 tĩnh mạch trên gan lớn. Ba tĩnh mạch này hợp nhất thành thân tĩnh mạch trên gan và đổ vào tĩnh mạch chủ dưới [6].
1.1.1.2. Sinh lý bệnh tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Tĩnh mạch cửa chỉ là một tĩnh mạch chức phận chứ không phải là một hồi huyết quản, nó có chức năng nhận máu của hầu hết các tạng trong ổ bụng và ống tiêu hoá, qua gan để liên hợp, chuyển hoá, loại bỏ chất độc rồi đổ vào




TÀI LIỆU THAM KHẢO


TIẾNG VIỆT
1. Lê Quang Quốc Ánh (1995), “ Cấp cứu xuất huyết tiêu hoá do vỡ tĩnh mạch thực quản ”, Tạp chí Ngoại khoa, (9), tr. 84- 86.
2. Mai Thị Hội (1996), “ Kết quả thắt búi giãn TMTQ tại bệnh viện Việt Đức”, Hội nghị khoa học chuyên ngành ngoại khoa, Hà Nội, tr .50-51.
3. Phạm Xuân Hội (2000), “ Thắt cầm máu tĩnh mạch thực quản dãn vỡ qua nội soi”, Y học thực hành, 7, (384), tr. 42- 45.
4. Vương Hùng (1981), So sánh một số phương pháp nối tĩnh mạch trong điều trị tăng áp lực tĩnh mạch ở Vịêt Nam, Luận án Tiến sỹ Y học, Trường Đại Học Y Hà Nội.
5. Nguyễn Mạnh Hùng (2004), Kết quả cầm máu cấp cứu và điều trị dự phòng tái phát giãn vỡ tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan, Luận văn thạc sĩ y học, Học viện Quân Y.
6. Đỗ Xuân Hợp ( 1997), “ Tĩnh mạch cửa” Giải phẫu bụng, NXB Y học, Hà Nội, tr. 185-188.
7. Hoàng Gia Lợi (1998), “ Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa”, Bệnh học nội tiêu hoá, Học viện Quân y, tr. 120-129.
8. Hà Văn Mạo và cs. (1992), “ Những vấn đề hiện nay trong bệnh gan mật” NXB Y học, Hà Nội.
9. Đặng Kim Oanh, Nguyễn Khánh Trạch (1999), “ Các phương pháp nội soi điều trị chảy máu do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản”, Nội soi tiêu hoá, NXB Y học, Hà Nội, tr .77-92.
10. Võ Xuân Quang, Nguyễn Thu Liên (1994), “ Sonde Blakemore trong điều trị xuất huyết tiêu hoá trên do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản”, Tạp chí Nội khoa, (2), tr .23-27.
11. Hà Văn Quyết, Hoàng Công Đắc (1995), “ Góp phần chẩn đoán và điều trị qua nội soi cấp cứu ngoại khoa chảy máu đường tiêu hoá trên”, Tạp chí Ngoại khoa, (9), tr . 86-92.
12. Hà Văn Quyết, Hoàng Công Đắc (1994), “ Kết quả nội soi tiêm xơ cấp cứu trong chảy máu do vỡ búi giãn TMTQ”, Tạp chí Ngoại khoa, (6), tr. 1- 6.
13. Hà Văn Quyết, Hoàng Công Đắc (2001), “ Kết quả nội soi tiêm xơ cấp cứu trong chảy máu do vỡ búi tĩnh mạch thực quản”, Tạp chí Ngoại khoa, (4), tr . 1- 6.
14. Hà Văn Quyết (1992), Soi thực quản dạ dày cấp cứu bằng ống soi mềm trong chảy máu đường tiêu hoá trên, Luận án PTS Y học, trường Đại học Y Hà nội.
15. Đỗ Kim Sơn (1995), “Điều trị cấp cứu nôn ra máu do vỡ tĩnh mạch thực quản trong tăng áp lực tĩnh mạch cửa”, Tạp chí Ngoại khoa, (3), tr. 18-26.
16. Đỗ Kim Sơn (1997), “ Điều trị chảy máu tiêu hoá nặng do tăng áp lực tĩnh mạch cửa”, Tạp chí Ngoại khoa, (6), tr. 1- 8.
17. Đỗ Kim Sơn (1998), “ Một số vấn đề về ghép gan”, Y học Việt Nam, (11), tr. 1- 6.
18. Dương Hồng Thái, Nguyễn Khánh Trạch, Phạm Thị Bình và cs. (1998), “Bước đầu đánh giá kết quả của tiêm xơ trong điều trị giãn tĩnh mạch thực quản”, Tạp chí Nội khoa, (2), tr .24-26.
19. Dương Hồng Thái, Đặng Kim Oanh, Nguyễn Văn Hùng và cs. (2000), “Nghiên cứu hình ảnh giãn tĩnh mạch thực quản ở 145 bệnh nhân xơ gan”, Tạp chí thông tin y dược, số đặc biệt chuyên đề bệnh gan mật (Hội thảo khoa học chuyên đề bệnh gan mật).

[hr:3gwwxu6o][/hr:3gwwxu6o]
Bạn nào cần download miễn phí thì trả lời topic này, Nhóm Mods sẽ gửi tài liệu cho bạn qua hòm tin nhắn nhé.
- Bạn nào có tài liệu gì hay thì up lên đây chia sẻ cùng anh em.
- Ai cần tài liệu gì mà không tìm thấy ở forum, thì đăng yêu cầu down tại đây nhé:
Nhận download tài liệu miễn phí

---