Link tải luận văn miễn phí cho ae Kết nối
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày chiếm hàng đầu trong các ung thư đường tiêu hóa và thứ nhì
trong tất cả các loại ung thư. Theo WHO, năm 1997 có hơn 1 triệu trường hợp bệnh
mới chiếm 10% các loại ung thư [10], [11]. Tại Việt Nam, ung thư dạ dày đứng hàng
thứ nhất trong ung thư tiêu hóa, đứng hàng thứ 4 trong tất cả các loại ung thư.
Hạch lympho là con đường di căn chính của ung thư dạ dày và có giá trị về mặt
tiên lượng bệnh và đánh giá kết quả điều trị. Theo Đỗ Đức Vân [34] và các tác giả
Nhật Bản: cần nạo vét hạch và phải nạo vét hạch tỷ mỷ trong điều trị phẫu thuật
ung thư dạ dày [104]. Kỹ thuật cắt bán phần hay cắt toàn bộ dạ dày do ung thư là hiển
nhiên nhưng vét hạch ở mức độ nào là vừa đủ thì chưa được chứng minh nhiều. Về
mặt lý luận, cần kiểm tra chặng hạch đó và kiểm tra vượt quá 1 chặng hạch. Vì vậy
phải kiểm tra cả 3 chặng hạch, công việc này có thể sử dụng sinh thiết tức thì hay
chẩn đoán mô bệnh học sau mổ với điều kiện phải vét hạch cả 3 chặng và phẫu tích
hạch trên bệnh phẩm chưa cố định.
Tại Bệnh viện T
W Huế, hàng năm số lượng bệnh nhân vào phẫu thuật triệt để
bằng cắt đoạn dạ dày và vét hạch trong điều trị ung thư dạ dày ngày càng tăng dần.
Vấn đề đặt ra là vét hạch cả 3 chặng một cách có hệ thống hay chọn cách làm khác.
Dùng sinh thiết tức thì kiểm tra di căn hạch ở chặng 1, chặng 2 và chặng 3. đoán
kết quả có thể là vét hạch chặng 3, bệnh nhân có thời gian sống 2 năm cao hơn vét
hạch chặng 2 nhưng cũng có thể vét hạch chặng 3 bệnh nhân có thời gian sống 2 năm
bằng hay thấp hơn vét chặng 2. Do đó, chúng tui thực hiện đề tài: “Nghiên cứu phẫu
thuật cắt đoạn dạ dày và vét hạch chặng 2, chặng 3 trong điều trị ung thư dạ dày”
nhằm mục tiêu:
1. Nghiên cứu một số đặc điểm bệnh học, đặc điểm di căn hạch, yếu tố tuổi, vị
trí u, mức độ xâm lấn và loại mô bệnh học ung thư dạ dày.
2. Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật nạo vét hạch và đánh giá điều trị phẫu thuật
ung thư dạ dày có vét hạch chặng 2 hay chặng 3.
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
Ngay từ đầu thế kỷ XX, người ta đã biết rằng ung thư có thể lan tới các nhóm
hạch. Năm 1908, Moynihan cho rằng: “Phẫu thuật bệnh ung thư không chỉ là phẫu
thuật của các cơ quan, đó còn là vấn đề giải phẫu của hệ bạch huyết” [34]. Hạch bạch
huyết đóng vai trò rào cản có hiệu quả đối với sự lan tràn của tế bào ung thư. Hạch
bạch huyết có chức năng miễn dịch quan trọng vì nó có rất nhiều tế bào lympho T và
B. Tế bào ung thư có thể vượt qua hệ thống hạch dễ dàng để đi tới những hạch xa hơn
và đi vào hệ bạch huyết [74], [76], [85]. Các tế bào ung thư xâm nhập các mạch bạch
huyết ở cửa vào của hạch rồi tới các vùng rìa của hạch. Nếu các tế bào này không bị
phân giải trong hạch, chúng có thể tiếp tục sinh sôi nẩy nở và làm nghẽn các mạch
bạch huyết ở cửa ra của hạch [76]. Theo quan điểm của Ackerman, di căn hạch diễn tiến
tuần tự qua các chuỗi hạch bạch huyết mà không có kiểu đi tắt ngang và chỉ khi nào ung
thư xâm lấn hết các hạch của cả chuỗi hạch thì mới có sự nghẽn mạch ngược chiều [34].
2
Fisher B và Fisher Fr (1968), các tế bào ung thư có thể đi tắt ngang qua các hạch
vùng, hay xuyên qua hạch mà không bị giữ lại tại hạch đó [37].
Năm 1932 hệ bạch huyết của dạ dày được Rouvier mô tả đầy đủ [149]. Từ đó
đến nay có rất nhiều nghiên cứu về hệ bạch huyết của dạ dày và sự di căn hạch trong
ung thư dạ dày [9], [15], [76], [132], [146]. Năm 1981, Hiệp hội nghiên cứu ung
thư dạ dày Nhật Bản [102] đưa ra bảng phân loại hệ thống hạch của dạ dày chia
16 nhóm hạch với 4 chặng. Năm 1995, các tác giả Nhật có bổ sung chi tiết hơn ở
một số nhóm hạch như nhóm 4 được phân ra 4sa, 4 sb, 4d; nhóm 8 có 8a và 8p; nhóm
1 có 14A và 14V; nhóm 16 có 16a1, 16b1, 16b2 và một số nhóm hạch quanh tuỵ, lỗ
thực quản [103]. Các hạch này xếp làm 4 chặng: N1, N2, N3 và N4 [34].
Hiện nay, điều trị ung thư dạ dày chủ yếu bằng phẫu thuật. Các phương pháp
điều trị khác như hóa chất, miễn dịch, chỉ là điều trị phối hợp và có tính chất hỗ trợ
hay áp dụng trong những trường hợp không có khả năng mổ [22], [34], [58],[103].
Mục tiêu của phẫu thuật trong điều trị ung thư dạ dày là làm giảm tối đa số
lượng tế bào ung thư trên những bệnh nhân mà tổn thương còn khả năng lấy bỏ hay
thực hiện phương pháp điều trị tạm thời tốt nhất có thể được cho những bệnh nhân có
tổn thương không còn khả năng lấy bỏ. Khi đã có xâm lấn rộng hay di căn xa, việc
cắt không triệt để một phần dạ dày mang tổn thương ung thư cũng có tác dụng làm
tăng thời gian sống trung bình từ 4,5 tháng lên 9 tháng, chất lượng sống của bệnh
nhân trong thời gian còn lại cũng được cải thiện. Nếu việc cắt dạ dày không thực hiện
được thì nối vị tràng nên làm khi có tắc môn vị và phẫu thuật mở thông dạ dày nuôi
dưỡng khi có tắc tâm vị - thực quản. Năm 1891, Billroth thực hiện thành công trường
hợp cắt gần toàn bộ dạ dày lần đầu tiên cho một bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến
nhầy vùng môn vị, những ý tưởng về phạm vi cắt dạ dày đã thay đổi rất nhiều. Phẫu
thuật của tác giả được thay thế bằng cắt gần toàn bộ dạ dày triệt căn, đây là một
phương pháp được lựa chọn cho tất cả các trường hợp ung thư dạ dày trong suốt 2
thập kỷ 1940 và 1950. Tuy nhiên, sự tăng lên về thời gian sống sau mổ đã không thể
bù đắp được sự tăng lên về tỷ lệ tử vong và biến chứng phẫu thuật. Vì vậy, chủ
trương này đã bị loại bỏ trong những thập kỷ sau ở hầu hết các nước phương Tây.
Những năm gần đây, xu hướng chung là phạm vi cắt dạ dày được quyết định bởi vị trí
của tổn thương và các kiểu lan rộng đã được biết đến từ vị trí đó. Phẫu thuật phải tuân
thủ theo những nguyên tắc sau:
- Đường cắt dạ dày: ở phía dưới nói chung nên cách môn vị 2 - 3 cm. Ở phía
trên, nên cắt xa tổn thương ít nhất 6 cm vì ung thư dạ dày có xu hướng phát triển lên
trên nhưng ít khi vượt quá 6 cm.
- Lấy bỏ hết mạc nối lớn, mạc nối nhỏ cùng với lá trên của mạc treo đại tràng
ngang.
- Lấy bỏ hệ thống hạch di căn: Tại Nhật Bản phạm vi vét hạch ngày càng được
mỏ rộng, phẫu thuật cắt dạ dày vét hạch mức DII được coi là phẫu thuật tiêu chuẩn,
phẫu thuật cắt dạ dày triệt căn mở rộng và siêu mở rộng (cắt kết hợp nhiều cơ quan vét
hạch mức D3) được thực hiện ngày một nhiều thì tại các nước phương Tây, người ta
3
không thể chứng minh được bất cứ một lợi ích nào của việc mở rộng phạm vi vét hạch
mà chỉ thấy làm tăng tỷ lệ tử vong phẫu thuật và biến chứng sau mổ [34], [38].
- Cắt triệt để các tạng bị xâm lấn hay di căn: Theo Cushieri A. 1986 [89], tiêu
chuẩn về phẫu thuật cắt dạ dày triệt để trong điều trị ung thư dạ dày đã được đưa ra
trong một hội nghị quốc tế về ung thư dạ dày tổ chức tại Hawai năm 1986 giữa 3 tổ
chức UICC, AJCC, JRSGC. Một phẫu thuật được coi là triệt để nếu:
+ Cắt bỏ được một phần hay toàn bộ dạ dày mang thương tổn ung thư, không
còn hình ảnh của tế bào ung thư tại đường cắt trên và dưới khối u về đại thể và vi thể.
+ Lấy bỏ toàn bộ hệ thống bạch huyết di căn, vùng được vét hạch phải rộng
hơn vùng di căn thực tế .
+ Cắt bỏ triệt để các cơ quan bị xâm lấn và di căn.
Phân loại phẫu thuật triệt để: Cắt dạ dày triệt để tuyệt đối; Cắt bỏ triệt để tương đối
chỉ khác với loại trên là Rn = Nn; Cắt bỏ không triệt để tương đối; Cắt bỏ không triệt
để tuyệt đối.
Các phẫu thuật triệt để điều trị ung thư dạ dày: Cắt dạ dày bán phần; Cắt toàn bộ dạ
dày; Cắt dạ dày kèm cắt các tổn thương phối hợp; Các phẫu thuật này đều kèm theo
nạo vét hạch D
II
wM8EXN590DzZnJf
