SÁCH
NGUYÊN NHÂN VẢ CÁCH
ĐIỀU TRỊ BỆNH UỐN VÁN
Nguyên nhân và cách điều trị
bệnh uốn ván

Uốn ván là một bệnh không lây từ người nầy sang người khác, gây nên bởi
một độc tố thần kinh mạnh, do VK Clostridium tetani tạo nên. Độc tố nầy (gọi là
tetanospasmin) phong bế sự ức chế của các phản xạ tủy sống, làm các phản xạ nầy
trở nên dễ bị kích thích, không thể kiểm sóat được. Hậu quả đưa đến sự co giật các
cơ trên nền một trương lực cơ căng cứng, đặc trưng lâm sàng cho bệnh uốn ván.
Là một bệnh nặng, nhưng có thể phòng bệnh đưọc bằng chủng ngừa vắc xanh.
I.NGUYÊN NHÂN :
Bệnh uốn ván gây ra do vi khuẩn uốn ván, có tên khoa học là
Clostridium.tetani.
Là một vi khuẩn kỵ khí. Tạo bào tử khi gặp môi trường không thuận lợi.
Bào tử có khả năng sống rất dai dẳng trong môi trường bất lợi, do đó rất khó tiêu
diệt. Bào tử hiện diện khắp nơi trong môi trường.Hay gặp trong đất cát, và phân
động vật.

chương trình tiêm chủng mở rộng. Trẻ sơ sinh vẫn còn là đối tượng có nguy cơ
cao ở những vùng cao, vùng sâu, những nơi mà phương tiện Y tế, hộ sinh và tập
quán đỡ đẽ chưa được cải thiện.
III. SINH LÝ BỆNH :
Đa số các vết thương thường gặp đều có nhiễm bào tử uốn ván. Tuy nhiên,
bào tử chỉ biến thành thể thực vật họat động và sản xuất độc tố khi chỉ số oxyd-
khử tại vết thương giảm. Trường hợp nầy thường gặp khi có những mảnh họai tử,
do bản thân vết thương hay do các vi khuẩn khác tạo nên. Tồn tại vật lạ và nhiễm
trùng là những điều kiện thuận lợi cho VK uốn ván phát triển. Bản thân vk uốn
ván không gây phản ứng viêm, cho nên vết thương vẫn lành tính khi nhiễm bào tử
uốn ván cho đến khi có bội nhiễm.
Độc tố tetanospasmin, tạo ra từ vết thương sẽ theo đường bạch huyết và
đường máu đến các bản vận đông, thoi cơ và các đầu mút các dây thần kinh vận
động cũng như thục vật Từ đó, nó sẽ di chuyển ngược dòng xung động thần kinh
để tiến về các neuron ở cuống não hay ở tủy sống. Độc tố không trực tiếp xâm
nhập vào hệ thần kinh trung ương được vì không qua được hàng rào mạch máu
não. Khi xuyên qua synape, đến đầu mút tiền synape, độc tố sẽ ngăn cản giải
phóng các chất trung gian thần kinh có nhiêm vụ ức chế cung phản xạ như các
chất trung gian thần kinh glycine hay GABA (gamma -aminobutyric acide). Khi
sự ức chế nầy giảm xuống, tỷ số kích họat thần kinh ở trạng thái nghỉ của các
neuron vận động alpha tăng lên, tạo nên tình trạng cứng đơ của các nhóm cơ liên
quan. Họat động của hệ glycinergic trong việc lan truyền xung động đa synape
cũng bị han chế khi họat động cung phản xạ không tòan vẹn. Điều nầy khiến sự
họat động đồng vận và đối vận giữa các nhóm cơ không đồng bộ, đưa đến sư co
cứng cơ (spasm) . Các neuron giao cảm tiền hạch cũng thóat khỏi ức chế bình
thường, dẫn đến các phản xạ giao cảm qúa mức với nồng độ catecholamin trong
máu cao khi bị kích thích.
Tetanospasmin, gần giống như độc tố botulism, có thể ức chế các trung
gian thần kinh ở các tấm vận động TK cơ, tạo nên yếu hay liệt. Sự hồi phục chỉ
xẩy ra khi cơ thể tái tạo những đầu mút thần kinh mới.

nhận không bị ảnh hưởng.Các cơn co cứng nầy xẩy ra từng lúc, bất thường không
nói trước được. Cơn kéo dài từ vài giây cho đến vài phút. Ban đầu cơn thường
nhẹ, ít đau và chen vào giữa những khỏang thời gian dãn cơ. Những cơn về sau
thường kéo dài, đau đớn. Co thắt cơ hầu và tiểu thiệt có thể gây ngạt thở.
Trong những ca nghiêm trọng có thể kèm theo rối lọan thần kinh thực vật
như cao hay hạ huyết áp, vã mồ hôi,tim nhanh hay lọan nhịp.Các rối lọan nầy có
thể xẩy ra tự nhiên hay do một kích thích bên ngòai.
Diễn biến bệnh rất khó nói trước. Bệnh thường đạt đến cao điểm vào tuần
thứ nhất và tưần thứ hai. Sau đó bệnh thường giảm dần hai tuần tiếp theo. Bệnh
càng nặng, thời gian hồi phục càng dài.Tử vong chiếm tỷ lệ từ 10-60% tùy thuộc
vào thể trạng và săn sóc bệnh nhân của bệnh phòng.
Ngòai các biến chứng đe dọa hô hấp hay tim mạch đã kể trên, bệnh nhân có
thể bị viêm phổi, gãy xương, rách cơ, viêm tắc các tĩnh mạch sâu, embolie phổi,
lóet do nằm lâu và tiêu cơ.
2. Các thể khác :
a. Uốn ván sơ sinh : Thường là uốn ván tòan thể và sẽ tử vong nếu không
điều trị. Xẩy ra ở trẻ sơ sinh mà mẹ không được miễn dịch , thường nhiễm uốn ván
trong quá trình sinh nở, đa số do nhiếm uốn ván rốn. Bệnh xẩy ra trong vòng hai
tuần đầu tiên của đời sống. Các triệu chứng bao gồm bỏ và khó bú, miệng chúm
lại ,co cứng và các cơn co giật.
b. Uốn ván cục bộ : Thường ít gặp. Xẩy ra chủ yếu ở một nhóm cơ gần vết
thương bị nhiễm vk uốn ván.Tiên lượngthường là tốt. Tuy nhiên có trường hợp
diễn biến thành uốn ván tòan thể.
c.Uốn ván đầu : là một thể uốn ván cục bộ xẩy ra ở đầu mặt. Tương đối
hiếm gặp. Triệu chứng gồm cứng hàm, liệt hay yếu một số dây thần kinh sọ não,
thường là dây VII. Cũng có trường hợp không liệt. Thời gian ủ bệnh ngắn, thường
chỉ vài ngày. Tỷ lệ tử vong thường cao. Đường vào thường từ một vết thương ở
vùng đầu, mặt; đôi khi ổ nhiễm là viêm tai giữa mạn. Ủ bệnh ngắn.
V. CHẨN ĐÓAN :
1.Chẩn đóan sớm :

trên, vẫn có biểu hiện uốn ván trên lâm sàng .
3.Chẩn đóan gián biệt :
Tùy theo bệnh cảnh lâm sàng. Cứng hàm đơn thuần thường phải phân biệt
do những nguyên nhân khác
- Do tai biến răng khôn, viêm trụ amydale, abces quanh amydale Thường
trong những trường hợp nầy bệnh nhân có dấu hiệu đau và kèm theo sốt Bệnh
nhân không chịu há miệng vì đau, hơn là không thể há miệng được.
- Viêm khớp thái dương hàm cũng làm khó há miệng, nhưng thường có đau
ở khớp thái dương hàm , các dấu hiệu viêm khớp khác. Tiền sử viêm khớp, cứng
hàm nhiều vào buổi sáng là những dấu chứng giúp phân biệt với uốn ván.
- Viêm màng não và viêm não: cần phân biệt với viêm màng não và viêm
não khi có biểu hiện cứng cổ, cứng lưng kèm theo,. Trong những trường hợp nầy,
không có rối lọan cảm giác và ý thức là những dấu hiệu củng cố cho uốn ván . Nếu
khó quá, dịch não tủy sẽ giúp cho gián biệt.
- Dại cũng có thể gây co cứng các cơ. Tuy nhiên dại thường kèm theo ảo
giác, sợ nước, hoang tưởng.
- Tình trạng tetani do hạ calci máu cũng có thể gây co cứng cơ, thậm chí
cơn co thắt cơ lưng như uốn ván. Nhưng không có dấu cứng hàm kèm theo và
định lượng calci máu sẽ giúp quyết đinh chẩn đóan.
- Ngộ độc strychnin thường có triệu chứng giống uốn ván hơn cả. Tuy
nhiên tiền sử có sử dụng strychnin hay chế phẩm, dấu hiệu cứng hàm không có
hay xuất hiện muộn. Tiến triển cứng cơ lan ra tòan thân nhanh hơn nhiều so với
uốn ván; đặc biệt giữa các cơn co cứng, không có một nền cứng do tăng trương lực
cơ thường trực là một dấu hiệu gián biệt với uốn ván có giá trị. Cuối cùng, ta có
thể tìm thấy strychnin trong chất rửa dạ dày hay trong nước tiểu.
- Ngộ độc Phenolthiazine có thể gây cứng hàm nhưng thường kèm với rung
, nhất là các đầu chi (tremor), múa giật (athetose) và xoắn vặn người (torticolis).
Định lượng phenolthiazine trong máu hay trong nước tiểu, cải thiện triệu chứng
với diphehydramine sẽ xác định chẩn đóan.
- Hysteri cũng có thể có bệnh cảnh giống uốn ván. Tuy nhiên ngòai cơn

xương, kể cả xương sống, ngạt thở, rách hay đứt gân tự nhiên, tụ máu trong cơ hay
viêm tiểu thiệt do chấn thương (các biến chứng trên do cơn co cứng quá mạnh hay
quá dài). Độc tố có thể gây bí tiểu, lọan nhịp tim, cao hay hạ huyết áp.
Các biến chứng do suy kiệt, nằm lâu gồm embolie phổi, lóet, xẹp phổi,
viêm phổi, lóet dạ dày cấp, bón gây u phẩn, nhiễm trùng kết hợp với catheter .
Các biến chứng do điều trị gồm tai biến huyết thanh do dùng SAT ngựa,
hẹp khí quản, sẹo lồi, nụ thịt khí quản (do mở khí quản), vết mở khí quản không
lành do suy kiệt
Tuy nhiên đa số bệnh nhân nếu vượt qua đuợc giai đọan cấp tính, thường
hồi phục gần như hòan tòan.
VII. ĐIỀU TRỊ :
Mục đích của điều trị là lọai trừ nguồn độc tố, trung hòa các độc tố chưa kết
hợp với thần kinh, ngăn chận các cơn co giật, và điều trị hổ trợ, nhất là hổ trợ hô
hấp cho đến khi hồi phục.
Bệnh nhân nên nằm ở một phòng riêng, yên tĩnh, có các phương tiện cấp
cứu sẵn trong tầm tay (monitoring, máy hút đàm giãi, máy thở, dụng cụ khai khí
quản).Vết thương cần phải để hở, làm sạch và cắt lọc hết các mô họai tử.
1.Kháng sinh :
Dù chưa đưọc chứng minh một cách thuyết phục, người ta vẫn xử dụng
kháng sinh để diệt nguồn vi khuẩn. Thường dùng Penicilline 10-15 triệu dơn vị
/ngày trong 10 ngày. Tuy nhiên Metronidazole 1g/12 giờ tỏ ra có ưu điểm hơn
trong một báo cáo thử nghiệm. Hơn nữa metronidazole không có tác dụng đối vận
với GABA như Penicilline. Clindamycine và Erythromycine cũng có thể dùng cho
những bệnh nhân dị ứng Penicilline và không có metronidazole đường tĩnh mạch.
Khi có bội nhiễm, hoặc bội nhiễm ngay ở đường vào vết thương,. có thể dùng
thêm các kháng sinh thích hợp khác.
2.Kháng độc tố :
Mục đích dùng kháng độc tố chỉ để trung hòa các độc tố đang lưu hành
trong tuần hòan hay chưa kết hợp với tế bào thần kinh. Tuy nhiên các nghiên cứu
cho thấy nó góp phần giảm tỷ lệ tử vong rõ rệt so với những trường hợp không

điẻm tương tự.
Khi không có các thuốc trên, có thể chọn Barbiturate, hoặc
Chlorpromazine.
Trong những trường hợp đã dùng liều cao, sát liều ngộ độc vẫn không
khống chế được các cơn co nặng, kéo dài, đe dọa hô hấp, chúng ta có thể đặt vấn
đề gây liệt cơ bằng các thuốc ức chế khử cực thần kinh cơ. Tất nhiên phải có hô
hấp hổ trợ băng máy thở (cura chẳng hạn.) Tuy nhiên cần cân nhắc kỹ các biến
chứng do liệt kéo dài, tình trạng liệt vẫn tiếp tục mặc dầu đã ngưng thuốc so với
nguy cơ của các cơn co cứng.
Một số thuốc liệt cơ có tác dụng ngắn như propofol,(rất đắt), dantrolene,
baclofen đang được nghiên cứu.
4.Theo dõi và hô hấp hổ trợ :
Mở khí quản, có thở máy hổ trợ hay không, cần đặt ra khi có hiện tượng
giảm thông khí do co thắt thanh quản hay do quá liều an thần. Nó cũng giúp tránh
được các tai biến do hút đàm giải qua đường miệng khi bệnh nhân cứng hàm, rối
lọan nuốt hay nghẹn. Các thủ thuật nầy cần được cân nhắc kỹ lưỡng và thực hiên
sớm.
5.Điều chỉnh rối lọan thần kinh thực vật :
Không có biện pháp nào lý tưởng để điều chỉnh các họat động quá mức của
hệ giao cảm. Các thuốc được chọn labetolol (thuốc chẹn alpha và beta adrenergic,
nhưng có nhiều báo cáo là labetalol có thể gây tử vong đột ngột) , esmolol truyền
tĩnh mạch liên tục (một chẹn beta bán hủy ngắn có lợi điểm trong phòng cơn cao
huyết áp), clonidine (thuốc chẹn alpha trung ương) và morphine sulfate. Dùng
magne sulfate, gây mê tủy sống hay dưới màng cứng liên tục cũng được đề nghị
nhưng rất khó xử dụng và khó theo dõi. Và ưu diểm của các phương pháp nầy
cũng chưa xác định được rõ rệt.
Trong trường hợp hạ huyết áp, nhịp tim chậm cần làm tăng thể tích tuần
hòan (truyền dịch), các thuốc vận mạch và thuốc có tác dụng chronotropic, thậm
chí có khi phải đặt pacemaker.
6.Vaccin:

và liều cuối cùng ít nhất 2 tuần trước ngày sinh, sẽ phòng được uốn ván chu sinh
cho cả mẹ lẫn con.
Vắc xanh uốn ván thường rất an tòan. Phản ứng thường chỉ có tại chỗ với
đau, phù, đỏ da. Các phản ứng khác chỉ thường gặp khi phối hợp vắc xanh và
thường do thành phần các vắc xanh khác gây ra. Các phản ứng tại chỗ có tính chất
như hiện tượng Arthus, và tùy thuộc vào liều lượng. Chuẩn độ giải độc tố càng
cao, phản ứng càng mạnh. Một số vắc xanh xử dụng tá chất nhôm có thể gây áp xe
vô trùng.
2.Xử lý vết thương :
Bất kỳ vết thương nào cũng có thể có nguy cơ nhiễm bào tử uốn ván. Do
đó, xử lý đúng một vết thương bao gồm cả việc đánh giá vết thương có bị nhiễm
bẩn hay không, các thao tác phải giảm thiểu cơ hội để bào tử có thể biến thành vi
khuẩn họat động, và sau cùng ngăn cản sự lan vào hệ tuần hòan độc tố của uốn
ván, hoặc bằng miễn dịch chủ động hoặc kết hợp vắc xanh với kháng độc tố.
Vấn đề một vết thương như thế nào là chắc chắn có nguy cơ nhiễm uốn ván
vẫn đang còn bàn cãi.Tuy nhiên, người ta chấp nhận rộng rãi rằng một vết thương
nhiễm đất, hay phân, hoặc có nhiều mô hoại tử như trong trường hợp bị đè nát,
tiêm sâu (quinin chẳng hạn), bỏng, vết thương nhiễm các vi khuẩn khác hoặc có
vật lạ là những vết thương có nguy cơ uốn ván cao.
Do đó, rửa sạch vết thương bằng nước ấm vô trùng phải kèm theo cắt lọc
sạch các mô họai tử, lấy bằng hết các dị vật trong vết thương, dẫn lưu ổ áp xe nếu
có, và không khâu kín vết thương là những điều bắt buộc để giảm thiểu điều kiện
kỵ khí cho vết thương. Sau đó dùng kháng sinh.
Trong thao tác tiêm chích, cần bảo đảm khâu vô khuẩn, tiệt trùng đúng quy
cách để bảo đảm diệt hết bào tử uốn ván trước khi tiêm. Nhất là với những thuốc
cân tiêm bắp sâu vàthuốc dễ gây họai tử cơ. (Như quinin chẳng hạn).
Nếu bệnh nhân chưa hề được tiêm phòng hay đã tiêm nhưng không nhắc
lại trong vòng 10 năm gần đây, cần tiêm phòng lại cho bệnh nhân . Nếu vết thương
quá bẩn có nhiều ngóc ngách, không bảo đảm rửa sạch hay cắt lọc được như ý
muốn, bệnh nhân không tiêm phòng hay tiêm đã trên 10 năm không nhắc lại, cần