Mẫu 03b/BT, HT và TĐC
UBND QUẬN (HUYỆN) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
HỘI ĐỒNG BT, HT và TĐC Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
DỰ ÁN………

Số: ………./BB-HĐBT …… , ngày tháng … năm …
BIÊN BẢN
(Áp dụng cho tổ chức)
Về việc đo đạc, kiểm định đất, nhà, xưởng, công trình, vật kiến trúc, cây trồng,
vật nuôi bị ảnh hưởng tại dự án …
Hôm nay, vào lúc giờ phút, ngày tháng năm ……
Tại địa điểm:
Thành phần gồm có:
* Hội đồng bồi thường, hỗ trợ và tái định cư dự án.
1. Ông (Bà): Chức vụ:
2. Ông (Bà): Chức vụ:
3. Ông (Bà): Chức vụ:
4. Ông (Bà): Chức vụ:
5. Ông (Bà): Chức vụ:
* Đại diện Phòng Tài nguyên và Môi trường quận (huyện) :
1. Ông (Bà): Chức vụ:
2. Ông (Bà): Chức vụ:
* Đại diện chính quyền địa phương phường (xã, thị trấn) :
1. Ông (Bà): Chức vụ:
2. Ông (Bà): Chức vụ:
* Đại diện nhân dân giám sát:
1. Ông (Bà):
2. Ông (Bà):
* Đại diện tổ chức có tài sản bị ảnh hưởng:
Tên tổ chức:
Địa chỉ:

7
8
9
101112131415161718
Đại diện tổ chức bị ảnh hưởng Cán bộ kiểm định

Trang số: /

PHẦN KIỂM ĐỊNH VỀ NHÀ, XƯỞNG
Thuộc quyền sở hữu của tổ chức:
1/ Bản vẽ xác nhận hiện trạng nhà, xưởng:

Nguồn gốc, thời điểm

xây dựng nhà Đại diện tổ chức bị ảnh hưởng Cán bộ kiểm định đvt: m
2

Trang số: /
PHẦN KIỂM ĐỊNH VỀ CÔNG TRÌNH, VẬT KIẾN TRÚC
(Ghi rõ có san lấp cát hay không? Có mồ mả, kiêm tỉnh hay các loại khác hay không?)
Thuộc quyền sở hữu của tổ chức:
TT Tên và kết cấu hạng mục
Đơn vị
tính

Số lượng Ghi chú


Tên cây trồng ĐVT
Số lượng
Ghi chú
Lo
ại A

Lo
ại B

Lo
ại C
- Loại A: Những loại cây trồng đang trong thời kỳ trưởng thành, cho trái,
năng suất cao, ổn định.
- Loại B: Cây đang vào thời kỳ sinh trưởng nhưng đến thời kỳ chưa thu
hoạch hoặc trong thời kỳ già cỗi, thu hoạch kém.
- Loại C: Cây nhỏ mới trồng trên 01 năm tuổi đối với cây lâu năm (Xoài,
Sầu Riêng, Nhãn, Bưởi ) và cây nhỏ trên 03 tháng tuổi đối với cây ngắn ngày
(cây đu đủ, chuối ) đang giai đoạn phát triển.
* Về cây trồng chính trong vườn:
PHẦN KIỂM ĐỊNH VỀ VẬT NUÔI
TT


Ghi chú
Diện tích theo
GCNQSDĐ
Diện tích thu
hồi theo HSKT (Tổng diện tích còn lại của chủ sử dụng đất: m
2
. Trong
đó:
Đất ở: m
2
; Đất nông nghiệp: m
2
; Đất chuyên dùng: m
2
)
Số GCNQSD đất hoặc nguồn gốc đất:
Bản vẽ xác định vị trí và tính thâm hậu


Trư
ởng khu vực (ấp)
ĐD. Nhân dân giám sát

Tổ Chuyên viên

Cán bộ Địa chính
phường (xã, thị trấn)…

Xác nhận của UBND
phường (xã, thị trấn)…

Hội đồng bồi thường, hỗ
trợ và tái định cư dự án Trang số: /