Quan điểm điều trị viêm
loét dạ dầy hiện nay
Kết quả của những nghiên cứu gần đây trên thế giới đã khẳng định việc
kháng thuốc với các kháng sinh Metronidazole và Clarithromycin đã
ảnh hưởng đến hiệu quả tiệt trừ H.pylori. Theo quan điểm mới hiện
nay, trong trường hợp điều trị thất bại lần đầu với các phác đồ bộ ba, có
thể kéo dài thời gian điều trị của các phác đồ này lên đến 14 ngày, hoặc
việc điều trị tiếp theo có thể dùng phác đồ phối hợp 4 thuốc trong 14
ngày, hoặc sử dụng một trong các loại kháng sinh mới như
Levofloxacin, Furazolidone, hoặc Rifabutin thay thế cho các kháng sinh
trong phác đồ 3 thuốc nhằm tăng hiệu quả điều trị tiệt trừ H.pylori

Các quan điểm hiện nay trong điều trị triệt trừ Helicobacter pylori Trên cơ
sở thực tế điều trị hiện nay còn nhiều bấp cập về chỉ định, cách chọn lựa
phác đồ, liều lượng thuốc và thời gian sử dụng…dẫn đến hiệu quả điều trị
ngày càng giảm, nói cách khác làm gia tăng nguy cơ kháng thuốc của các
kháng sinh gây lúng túng và không ít khó khăn cho thầy thuốc trong thực
hành, và cũng gây không ít tốn kém cho người bệnh.
Bài viết này nhằm giới thiệu về hiệu quả và cách chọn lựa các phác đổ tiệt
trừ H.pylori ở giai đoạn hiện nay trong điều trị bệnh viêm dạ dày, loét dạ
dày-tá tràng có H.pylori-dương tính. CÁC THUỐC KHÁNG TIẾT VÀ KHÁNG SINH

Thuốc ức chế bơm proton

Các thuốc ức chế bơm proton (PPI: proton pump inhibitors) như

hiện nay ủng hộ việc dùng PPI hơn là thuốc kháng thụ thể H2 [9].

Các thuốc kháng sinh
Có nhiều loại kháng sinh có tác dụng ức chế sự tăng trưởng của vi khuẩn
trên in vitro nhưng không có tác dụng tiệt trừ H. pylori trên in vivo. Điều
này có thể giải thích là do: (1) Thuốc không tác động đầy đủ trên niêm mạc
dạ dày do ảnh hưởng của lớp chất nhầy bảo vệ và do đó làm giảm hoạt lực
của các kháng sinh, và (2) Quan trọng hơn ở trong môi trường acid của dạ
dày thì tác dụng của các loại kháng sinh còn phụ thuộc vào pH, và vì vậy
ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị tiệt trừ H. pylori trên in vivo [7].

Các kháng sinh thường được sử dụng trong điều trị tiệt trừ H. pylori [17] từ
trước tới nay gồm: Amoxicillin, Clarithromycin, Metronidazole hoặc
Tinidazole, Tetracycline, và Bismuth. Kết quả của những nghiên cứu gần
đây cho thấy việc kháng thuốc với Metronidazole và Clarithromycin ảnh
hưởng đến hiệu quả điều trị tiệt trừ H. pylori. Đây là vấn đề quan trọng đặt
ra cho những nghiên cứu tiếp tục trong tương lai, vì kháng thuốc có ảnh
hưởng trực tiếp đến thành công hoặc thất bại của điều trị. Những năm gần
đây, với sự ra đời của nhiều loại kháng sinh mới được dùng tiệt trừ H.
pylori, và sự kết hợp với các kháng sinh mới này được coi là các phác đồ
điều trị “cứu vãn” như:
Nhóm Fluoroquinolones trong đó Levofloxacin là thuốc có tác dụng ngăn
chặn DNA gyrase và sự tổng hợp DNA của vi khuẩn, tuy nhiên kháng thuốc
với nhóm Fluoroquinolones hiện nay đang gia tăng nhanh chóng tại các
vùng khác nhau trên thế giới.

Furazolidone là một kháng sinh phổ rộng có tác dụng ức chế monoamine
oxydase dựa trên liên kết với các men của vi khuẩn. Khi kết hợp
Furazolidone trong phác đồ điều trị 3 thuốc sẽ làm tăng tỷ lệ tiệt trừ H.
pylori và là thuốc hiện nay mà vi khuẩn H. pylori hiếm khi kháng với

tăng hiệu quả tiệt trừ H. pylori ở bệnh nhân Hàn Quốc.

Trong một nghiên cứu khác, Garza González và cs [4] năm 2007, trên 59
bệnh nhân được điều trị bằng phác đồ chuẩn Rabeprazole, Amoxicillin và
Clarithromycin (RAC) 7 ngày so với 14 ngày. Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành
công phân tích theo ITT là 86,7% so với 62,1% (p=0,06), và theo PP là
89,7% so với 72% (p=0,159). Liên quan đến kháng thuốc, nồng độ ức chế
tối thiểu (MIC) của Amoxicillin và Clarithromycin được xác định bằng nuôi
cấy, và CYP2C19 genotype xác định bằng phương pháp PCR-RFLP
(Polymerase Chain Reaction-Restriction Fragment Length Polymorphism).
Nghiên cứu cho thấy không có khác nhau về hiệu quả điều trị 7 ngày và 14
ngày, và cũng không có sự khác nhau về kháng thuốc, và CYP2C19
genotype giữa 2 nhóm điều trị trong nghiên cứu.

Trong nghiên cứu của Trần Thiện Trung và cs, năm 2008 [19], Trên 43 bệnh
nhân viêm dạ dày có H.pylori-dương tính, được tiệt trừ H.pylori bằng phác
đồ EAC (Esomeprazole-Nexium® 20 mg, Amoxicillin 1000 mg và
Clarithromycin-Klacid® 500 mg) x 2 lần ngày trong thời gian 7 ngày. Kết
quả tiệt trừ được đánh giá sau 1 tháng (4 tuần) khi ngưng hoàn toàn điều trị,
bằng nội soi dạ dày-tá tràng và thử test urease (CLO test); hoặc bằng thử
nghiệm hơi thở 13C ; hoặc cả hai thử nghiệm trên. Tỉ lệ tiệt trừ H. pylori
thành công của phác đồ EAC đạt 65,1% (28/43) số bệnh nhân theo ý định
điều trị (ITT), và là 68,3% (28/41) phân tích theo số hồ sơ có đủ tiêu chuẩn
hay là đề cương nghiên cứu (PP). Như vậy hiệu quả điều trị tiệt trừ H. pylori
bằng phác đồ bộ ba kinh điển phối hợp thuốc ức chế bơm proton và 2 kháng
sinh (EAC), có tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành công thấp dưới 70%.

Tóm lại, với các phác đồ bộ ba kinh điển, so sánh về thời gian điều trị 7
ngày và 14 ngày của các tác giả nói trên không có ý nghĩa thống kê, hơn nữa
chi phí sẽ cao hơn trong thực hành điều trị cho người bệnh.


Trong nghiên cứu của Trần Thiện Trung và cs [18, 20], năm 2008, chúng tôi
dùng phác đồ 4 thuốc điều trị trong 14 ngày, cho các trường hợp thất bại lần
đầu với các phác đồ bộ ba EAC và EAL. Hiệu quả tiệt trừ H. pylori thành
công rất tốt và cao được phân tích theo ý định điều trị (ITT) là 93,3% so với
95,7% phân tích theo đề cương nghiên cứu (PP). Như vậy từ kết quả nghiên
cứu của chúng tôi và theo quan điểm trên thế giới những năm gần đây, phác
đồ 4 thuốc có Bismuth (PPI-BMT) được coi là phác đồ chọn lựa thứ hai
(second-line) trong điều trị tiệt trừ H. pylori. Tuy nhiên các thành phần của
thuốc kháng sinh như Metronidazole, Bismuth trong phác đồ 4 thuốc có thể
gây nên các tác dụng phụ như buồn nôn (p=0,006), nôn ói, đau đầu, đau
bụng, tiêu phân đen… Vì vậy khi chỉ định điều trị bằng phác đồ 4 thuốc nên
giải thích rõ các tác dụng phụ này cho bệnh nhân.

Tóm lại, Theo khuyến cáo của các tác giả nước ngoài [2, 7, 9, 11, 12, 13], và
qua nghiên cứu của chúng tôi, phác đồ bộ ba bao gồm PPI phối hợp với
Clarithromycin và Amoxicillin, và hoặc là Metronidazole vẫn còn được coi
là chọn lựa đầu tiên. Phác đồ 4 thuốc nên được chỉ định điều trị sau thất bại
lần đầu với phác đồ bộ ba PPI phối hợp với 2 kháng sinh và được coi là phác
đồ chọn lựa thứ hai (second-line) trong điều trị tiệt trừ H. pylori.

Phác đồ “cứu vãn” hay là phác đồ điều trị với các kháng sinh mới

Phác đồ phối hợp với kháng sinh mới Levofloxacin, theo khuyến cáo nên sử
dụng sau thất bại lần đầu với các phác đồ bộ ba khác. Trên in vivo đã chứng
minh Levofloxacin có khả năng tiệt khuẩn H. pylori. Từ tác dụng tiệt khuẩn
này, trong trường hợp kháng điều trị với cả 2 kháng sinh Metronidazole và
Clarithromycin, thì Levofloxacin hiện nay được chỉ định dùng trong các
phác đồ tiệt trừ H. pylori.


nhân được chia làm 2 nhóm: 42 điều trị trong thời gian 4 ngày; và 43 bệnh
nhân điều trị trong 7 ngày. Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành công ở phác đồ điều
trị với thời gian 7 ngày phân tích theo PP đạt 86% so với 83% thời gian điều
trị 4 ngày. Như vậy nếu dùng phác đồ RLT điều trị 4 ngày có kết quả tương
tự 7 ngày, ngoài ra còn hạn chế bớt tác dụng phụ của thuốc và còn giúp giảm
thiểu chi phí điều trị.

Trong một nghiên cứu khác của Bilardi và cs [1] năm 2004 , sử dụng
Levofloxacin tiệt trừ H. pylori trên bệnh nhân trước đó đã điều trị thất bại
với ít nhất một trong các phác đồ khác. Đánh giá độ nhạy hoặc kháng thuốc
với các kháng sinh như Metronidazole, Clarithromycin và Amoxicillin dựa
trên mô bệnh học và kết quả nuôi cấy theo phương pháp E-test (Epsilometer
test). Tỷ lệ H. pylori kháng thuốc với Metronidazole, Clarithromycin và
Amoxicillin lần lượt là 46%, 12% và 0%, trong đó kháng cùng lúc cả 2
kháng sinh Metronidazole và Clarithromycin chiếm10% trường hợp. Bệnh
nhân được chia 2 nhóm điều trị: (1) 44 với phác đồ PLA (Pantoprazole 40
mg, Levofloxacin 250 mg và Amoxicillin 1000 mg), 2 lần ngày, điều trị 10
ngày, và (2) 46 điều trị với phác đồ 4 thuốc. Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành
công ở phác đồ PLA là 70% so với 37% ở phác đồ 4 thuốc. Tác giả đề nghị
nên sử dụng phác đồ PLA 10 ngày điều trị cho bệnh nhân trước đó đã tiệt
trừ H. pylori nhưng không thành công với các phác đồ khác.

Trong nghiên cứu của Trần Thiện Trung và cs [18, 20], trong năm 2008,
chúng tôi dùng phác đồ EAL ( Esomeprazole-Nexium® 20 mg, Amoxicillin
1000 mg và Levofloxacin 250 mg-Volexin®), 2 lần ngày, điều trị trong 10
ngày cho bệnh nhân điều trị thất bại với phác đồ EAC trước đó. Hiệu quả tiệt
trừ H. pylori thành công được phân tích theo ý định điều trị (ITT) là 57,9%
so với 58,8% phân tích theo đề cương nghiên cứu (PP). Như vậy hiệu quả
tiệt trừ H. pylori thành công của phác đồ EAL trong nghiên cứu của chúng
tôi là khá thấp tương tự với tỷ lệ kháng Levofloxacin là 20% ở một số vùng

lần ngày, điều trị trong 7 ngày.
PPI gồm các thuốc: Omeprazole 20 mg, Lanzoprazole 30 mg, Pantoprazole
40 mg, Rabeprazole 20 mg, Esomeprazole 20 mg hoặc 40 mg. RBC
(Ranitidine Bismuth Citrate)
Phác đồ 4 thuốc: PPI + BMT
·(PPI + Metronidazole 500 mg) × 2 lần ngày + (Bismuth 120 mg +
Tetracycline 500 mg) × 4 lần ngày, điều trị trong 7 ngày.

2. Các phác đồ kinh điển, điều trị 14 ngày
Phác đồ 3 thuốc
·(PPI + Amoxicillin 1g + Clarithromycin 500 mg hoặc Metronidazole, và
hoặc Tinidazole 500 mg) × 2 lần ngày, 14 ngày.
Phác đồ 4 thuốc
·(Bismuth + Metronidazole 500 mg + Tetracycline 500 mg) × 3 lần ngày +
PPI × 2 lần ngày, điều trị trong 14 ngày.

3. Phác đồ điều trị nối tiếp
· PPI + Amoxicillin 1 g) × 2 lần ngày trong 5 ngày. Ngày thứ 6 ngưng
Amoxicillin và thêm vào (Clarithromycin 500 mg và Metronidazole hoặc
Tinidazole 500 mg) × 2 lần ngày, điều trị trong 5 ngày tiếp theo.

4. Phác đồ “cứu vãn” hay phác đồ sử dụng các kháng sinh mới.
Trong trường hợp điều trị thất bại với phác đồ 3 thuốc kinh điển và hoặc kể
cả phác đồ 4 thuốc, việc điều trị tiếp theo cần dựa trên kết quả kháng sinh
đồ. Tùy trường hợp cụ thể và hết sức linh hoạt, có sử dụng một loại kháng
sinh mới như Levofloxacin, Rifabutin, và hoặc Furazolidone thay thế
Clarithromycin hoặc Metronidazole trong các phác đồ 3 thuốc kinh điển.

KẾT LUẬN


Hiện nay việc nghiên cứu điều chế vaccin phòng ngừa lây nhiễm H. pylori
còn chưa hoàn tất. Hy vọng trong một tương lai gần, vaccin có thể giúp
phòng ngừa được lây nhiễm và có thể giúp tránh tái nhiễm sau điều trị tiệt
trừ H. pylori thành công. Trong khi chờ đợi có được vaccin, việc hướng dẫn
người bệnh ăn chín uống sạch cũng như thay đổi tập quán, thói quen trong
khi ăn uống để phòng tránh lây nhiễm vi khuẩn H. pylori vẫn là điều quan
trọng và cần thiết nên làm.