BYT-BKHCNMT
BVHNV
BYT-BKHCNMT
BVHNV

Bộ Khoa học, Công nghệ và Môi trờng Bộ y tế
BNH VIN HU NGH VIT C
40 Trng Thi, H Ni
Bỏo cỏo tng kt khoa hc v k thut ti:

NGHIÊN Cứu bào chế dung dịch ttb
có tác dụng tan sỏi mật
M số: đtđl.2007g/21 TS. Mai Thị Hội 8291


PHẦN I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đặc điểm bệnh lý sỏi mật ở Việt Nam
1.1.1. Vị trí sỏi ở hệ thống đường mật
1.1.2. Số lượng, kích thước, hình thái, mật độ của sỏi
Trang
1
3
5
5
7
8
10
10
11
12
13
14
15
I
16
I18
18
18
18
1.1.3. Thành phần hóa học của sỏi
1.1.4. Vi khuẩn trong dịch mật và ký sinh trùng trong đường mật
1.1.5. Thương tổn giải phẫu bệnh gan và đường mật trong bệnh lý sỏi mật
1.2. Các phương pháp điều trị sỏi mật
1.2.1. Lấy sỏi bằng phương pháp mổ mở kinh điển

27
27
32
33
33
33
34
35
36
37
I39
39
39
41
47
49
50
50
50
52
55
58
59
59
59
61
62
62
2.2.3.3. Nhận xét
2.2.3.4. Kết luận

84
84
84
85
I86
I88
I90
I

Báo cáo tổng kết Đề tài ĐTĐL.2007G/21

16
MỞ ĐẦU
Sỏi mật là bệnh lý ngoại khoa thường gặp, đứng đầu trong bệnh lý gan mật ở
Việt nam. Sỏi mật gây tác hại lớn đến sức khỏe cộng đồng, phần lớn bệnh nhân đến
bệnh viện khi có biểu hiện lâm sàng ở giai đoạn có biến chứng: viêm phúc mạc mật,
thấm mật phúc mạc, áp xe gan đường mật và các biến chứng của nó Bệnh sỏi mật ở
Vi
ệt Nam khác hẳn với các nước Âu – Mỹ về nhiều khía cạnh: bệnh nguyên, bệnh
sinh, thành phần hoá học của sỏi [14]. Sỏi mật ở Việt Nam đã được Tôn Thất Tùng là
người đầu tiên khởi xướng và nghiên cứu về bệnh nguyên cũng như điều trị phẫu thuật
[41,65].
Tại Việt Nam, sỏi trong gan kết hợp với sỏi đường mật ngoài gan chiếm tỷ lệ từ
32
đến 95,7% [7,23,30,38], đây là nguyên nhân chính gây khó khăn trong điều trị
không đảm bảo lấy hết được sỏi đường mật trong gan. Nguyên nhân sỏi sót liên quan
đến nhiều yếu tố: số lượng, vị trí sỏi, tình trạng đường mật trong gan, phương tiện
thăm dò trước và trong mổ để xác định sỏi và tình trạng hệ thống đường mật, các
phương tiện lấy sỏi, kinh nghiệm và tính kiên trì của phẫu thuật viên, hoàn cảnh mổ
và

sỏi mật sót. Nghiên cứu thực nghiệm trong ống nghiệm với nhiều loại dung dịch khác
nhau khi ngâm với sỏi mật lấy ra từ cơ thể bệnh nhân được tiến hành từ n
ăm 2005 với
65 mẫu sỏi cho thấy dung dịch với thành phần chính acid citric, natri-kali citrate,
sorbitol cho tác dụng làm bào mòn/tan sỏi đạt đến 78% [17]. Đề tài nghiên cứu
“Nghiên cứu bào chế dung dịch TTB có tác dụng tan sỏi mật” là bước tiếp theo để
hoàn thiện quy trình sản xuất và đánh giá hiệu quả cũng như tác dụng của dung dịch
TTB.
Đề tài “Nghiên cứu bào chế dung dịch TTB có tác dụng tan sỏi mật” là đề tài
độc lập cấp nhà nước
được thực hiện trong 2 năm (từ 06/2007 đến 06/2009) với kinh
phí là 1.000.000.000 đồng.
Mục tiêu của đề tài:

1. Nghiên cứu về tác dụng bào mòn sỏi mật của dung dịch TTB để điều trị sỏi mật
sót sau mổ trên thực nghiệm.
2. Đánh giá độc tính của dung dịch TTB: tại chỗ, cấp và bán trường diễn.
3. Thiết lập quy trình bào chế và xây dựng được tiêu chuẩn cơ sở dung dịch TTB.
Nội dung chính của đề tài:

1. Nghiên cứu tác dụng bào mòn/ tan sỏi của dung dịch TTB: đánh giá tác dụng tan sỏi
mật của dung dịch TTB trong ống nghiệm (invitro)
2. Nghiên cứu độc tính của dung dịch TTB:
- Độc tính tại chỗ
- Độc tính toàn thân: LD
50
, độc tính bán trường diễn.
3. Thiết lập quy trình bào chế và xây dựng tiêu chuẩn cơ sở cho dung dịch TTB:
- Đánh giá về công thức.
- Xây dựng quy trình sản xuất và tiêu chuẩn cơ sở của dung dịch TTB.

9. Việt Đức Đỗ Kim Sơn 1976-98 5773 - 20 45 48
Như vậy, khác với các nước Âu Mỹ, sỏi trong gan ở Việt Nam chiếm tỷ lệ cao
từ 15-85%. Do vậy, tình hình thực tế của việc điều trị sỏi mật bằng phẫu thuật còn
nhiều mặt hạn chế vì tỷ lệ sỏi sót và sỏi tái phát cao khiến bệnh nhân phải mổ đi mổ lại
nhiều lần [8,11,21,22]. Vấn đề đó đặt ra nhu cầu cần tìm mộ
t giải pháp để điều trị sỏi
sót nhằm tránh việc mổ lại nhiều lần cho bệnh nhân.
1.1.2. Số lượng, kích thước, hình thái, mật độ của sỏi
Sỏi ở hệ thống đường mật có thể là 1 hòn duy nhất nhưng hiếm gặp [3,6,36,37],
thường là nhiều hòn, đôi khi sỏi xếp chặt từ phần thấp OMC lên tới cả các nhánh
đường mật trong gan [3].
Sỏi thường có dạng hình tròn, hình bầ
u dục, hình đa diện với các kích cỡ khác
nhau: hạt tấm, hạt gạo, hạt ngô, hạt lựu, quả nhãn, quả trứng gà, hình điếu xì gà, đúc
khuôn từ phần thấp OMC lên tận 2 ống gan phải và trái. Sỏi thường có màu vàng, nâu
sẫm hoặc đen, cạo nông lớp vỏ lộ ra màu vàng. Mật độ mềm, dễ vỡ nếu dùng kìm kẹp
nhẹ hoặc bóp bằng tay. Cắt ngang trong sỏi thấy những vòng tròn màu nâu sẫm xen
lẫn vòng tròn mầu vàng nâu nhạt [3]. Một số sỏi có lõi là xác giun đũa, một số khác có
phần trung tâm là vỏ kitin của xác giun hoặc là đám trứng giun đũa thấy được qua kính
hiển vi [3,6].
Báo cáo tổng kết Đề tài ĐTĐL.2007G/21

19

Hình 1.1: hình ảnh sỏi mật của bệnh nhân
1.1.3. Thành phần hóa học của sỏi
1.1.3.1. Lý thuyết về sự hình thành sỏi mật:
Trong bệnh lý sỏi mật, sỏi Bilirubinate và sỏi cholestérol là chủ yếu. Sỏi
cholestérol thường gặp ở túi mật và ở những nước phát triển. Sỏi bilirubinate thường
gặp ở đường mật chính và đường mật trong gan, có liên quan đến nhiễm khuẩn, nhiễm


COO− COO−
Anion bilirubinat kết hợp với canxi tự do trong mật, tạo thành bilirubinat canxi
không tan trong nước:
Bilirubin Bilirubin

HOOC COO−Ca−(COO−Billirubin−
COO−Ca−)
n
−COO COOH
Các ký sinh trùng (giun, sán), các tế bào của đường mật bong ra do viêm v v có
thể có vai trò là dị vật, là nhân để trên cơ sở đó bilirubinat canxi không tan kết tụ lại
tạo thành sỏi. Ban đầu chỉ là những sỏi vụn hoặc sỏi bùn, có thể trôi qua Oddi xuống tá
tràng, nhưng nếu quá trình trên xảy ra thường xuyên hay lặp đi lặp lại thì những sỏi
vụn trở thành những sỏi viên, sỏi được hình thành có thể là một hòn hoặc nhiều hòn,
đôi khi sỏi
đóng khuôn theo ống mật chủ hoặc các ống mật trong gan. Sỏi gây tắc mật,
nhiễm khuẩn đường mật khiến pH nước mật có độ toan nên sỏi hình thành [8,9]. Vì
vậy mục đích của phẫu thuật phải ngăn chặn sự có mặt của E.Coli trong dịch mật và
phải lấy hết sỏi, tránh ứ đọng dịch mật trong hệ thống đường mật.
Mật được cấu tạ
o bởi 4 yếu tố chính: nước, cholestérol, sắc tố mật và muối mật
[12]. Tế bào gan là nơi duy nhất sản xuất ra axit mật. Ở người có 4 loại: cholic,
chenodesoxycholic, deoxycholic và litocholic, chúng khác nhau ở chỗ có hay không có
nhóm chứa alcool ở các vị trí C
3
, C
7
, C
12

Vị trí sỏi
Sỏi cholestérol Sỏi sắc tố Sỏi hỗn hợp
Túi mật
32,69% 38,46% 28,85%
Đường mật chính
3,45% 79,31% 17,21%
Mọi vị trí
17,27% 60,60% 22,73%
Kết quả của Đỗ Kim Sơn, Trần Đình Thơ và Đỗ Ngọc Thanh [37] qua 70 mẫu
sỏi gồm: 30 sỏi ở túi mật và 40 sỏi ở OMC và sỏi ở đường mật trong gan được phân
tích theo phương pháp quang phổ hồng ngoại tại trường Đại học Dược khoa Hà Nội và
86 mẫu sỏi OMC và trong gan tại viện kỹ thuật trường đại học Limoges, kết quả thu
được như trong bảng 1.3.
Bả
ng 1.3: Thành phần hóa học của sỏi [37]
Phân loại theo thành phần chính
Mẫu vật
Số
mẫu
Sỏi Cholestérol Sỏi bilirubine Sỏi hỗn hợp
Sỏi túi mật
30 15 = 50% 15 = 50% 0%
Sỏi OMC, ống gan
40 5 = 12,5% 15 = 50% 3 = 7,5%
Sỏi OMC, ống gan
86 4 = 4,7% 32 = 80% 9 = 10,5%
Báo cáo tổng kết Đề tài ĐTĐL.2007G/21

22
Như vậy, sỏi mật của những bệnh nhân ở miền Nam cũng như miền Bắc chủ

1.1.4.2. Ký sinh trùng trong đường mật
Nhiễm ký sinh trùng đường mật là đặc điểm của sỏi đường mật ở vùng nhiệt
đới, loại ký sinh trùng thường gặp là giun đũa. Năm 1937, Huard, Autret và Tôn Thất
Tùng [41] đã có công trình nghiên cứu về sỏi Gan - Mật ở vùng Viễn Đông. Trong
công trình nghiên cứu này, các tác giả nêu ra hai điểm: thành phần hóa học của sỏi và
Báo cáo tổng kết Đề tài ĐTĐL.2007G/21

23
vai trò của giun đũa. Hai điểm này cũng được nhắc lại qua luận án tốt nghiệp của Lê
Công Mão [57], đồng thời tác giả cũng chỉ ra nguyên nhân tử vong chính của những
bệnh nhân sỏi mật trong giai đoạn này là áp xe đường mật do sỏi trong gan. Trong
phẫu thuật khi mở OMC thường thấy sỏi nát mủn kèm với các mảnh xác giun. Vấn đề
nhiễm ký sinh trùng đường mật trong bệnh lý sỏi đường mật được nhiều tác gi
ả vùng
nhiệt đới quan tâm. Trên 134 bệnh phẩm sỏi đường mật chính được xét nghiệm vi thể,
Tôn Thất Tùng [41] thấy 16 lần nhân của sỏi là xác giun hay trứng giun đũa, tỷ lệ
12%. Tỷ lệ này quá thấp so với các nước nhiệt đới khác, có lẽ chúng ta chưa đủ
phương tiện phát hiện. Các tác giả Nhật Bản dùng phương tiện sắc ký thấy tỷ lệ đó
khoảng 50% [42] Hoàng Kỷ [25] qua 214 giun chui ống mật thấy 49,5% có s
ỏi kèm
theo. Đỗ Kim Sơn và cộng sự [33] qua 302 mẫu dịch mật thấy 155 mẫu có mảnh xác
giun, 143 mẫu có trứng giun (50%). Nhiều trường hợp sỏi được hình thành trên xác
giun hoặc đám trứng giun đũa. Nguyễn Thuyên [41] thấy 86,60% sỏi mật là do giun
đũa lên ống mật. Ngoài giun đũa còn thấy có sán lá gan trong dịch mật [20], nhưng
muốn hạn chế ký sinh trùng lên đường mật, điều đầu tiên là không để có ký sinh trùng
trong đường ruột. Đây là một vấn
đề lớn vì nó liên quan đến vấn đề môi trường, đời
sống kinh tế, điều kiện vệ sinh, phong tục tập quán sinh hoạt của toàn xã hội.
1.1.5. Thương tổn giải phẫu bệnh gan và đường mật trong bệnh lý sỏi mật:
1.1.5.1. Tắc mật cấp tính

chặt trong đường mật. Đường mật chỗ phình rộng, chỗ thắt lại, đây là hậu quả của sỏi
trong đường mật và nhiễm khuẩn đường mật nhiều đợt gây nên và là khó khăn lớn
nhất về phương diện điều trị vì khó lấy hết sỏi và ứ đọng dịch mật gây sỏi tái phát.

Hình 1.3: Xơ teo thùy trái do sỏi

Hình 1.4: Hẹp đường mật
Báo cáo tổng kết Đề tài ĐTĐL.2007G/21

25
Hình ảnh vi thể của nhu mô gan và đường mật là hình ảnh viêm gan mạn tính,
xơ hoá các khoảng cửa, cuối cùng là hình ảnh xơ gan mật. Tế bào gan ngoài tổn thương
thoái hoá mỡ còn có hiện tượng thoái hoá kính. Trong các khoảng cửa, biểu mô của
những nhánh ống mật tăng sản dưới dạng nhú lồi vào trong lòng ống mật. Tổ chức dưới
niêm mạc xơ dầy, hình ảnh viêm hạt gồm những tế bào dạng biểu mô, hợp bào nhi
ều nhân
(tế bào khổng lồ) vây quanh những trứng giun teo đét ở lớp dưới niêm mạc và lớp cơ.

Hình 1.5: Viêm đường mật mạn tính xơ hoá

Hình 1.6: Hẹp đường mật trong gan
1.1.5.3. Áp xe gan đường mật và các biến chứng do áp xe gây nên:
Tắc mật cấp tính do sỏi mật nếu
không được điều trị kịp thời thì thường dẫn
đến áp xe gan đường mật. Khi gan có áp xe:
kích thước gan lớn hơn bình thường, mặt gan
phẳng nhẵn nếu áp xe nằm sâu trong nhu
mô. Mặt gan phồng lên, ấn lùng nhùng gặp
trong ổ áp xe lớn (áp xe đường mật khổng lồ)


thoái hoá mỡ và hoại tử rộng các tiểu thùy gần ổ máu tụ, tế bào gan lắng đọng sắc tố
mật, kể cả tế bào Kuppfer ở các mao mạch nan hoa.
1.1.5.4. Viêm tụy cấp do sỏi mật:
Thể thường gặp là viêm tụy cấp thể phù, nhiều đợ
t tái đi, tái lại hoặc đầu tụy
luôn tiếp cận với đoạn OMC sau tụy chứa sỏi dẫn đến viêm tụy mãn, kích thước tụy to
hơn bình thường, mật độ chắc, mầu vàng xám, hình ảnh vi thể là hình ảnh xơ hoá lan
rộng giữa các đảo tụy.
1.1.5.5. Ung thư đường mật:
Các nghiên cứu trước đây đã chứng minh nguyên nhân gây UTĐMTG là do quá
trình viêm nhiễm mạn tính đường mật trong gan làm tổn thương
đường mật gây quá
sản biểu mô đường mật, nguồn gốc xuất hiện ung thư. Các nguyên nhân gồm: xơ hẹp
đường mật nguyên phát, bệnh đường mật bẩm sinh, sỏi trong gan, nhiễm sán [27,63].
Đối với các tác giả Âu - Mỹ thì nguyên nhân thường gặp là do bệnh đường mật, ngược
lại đối với các tác giả châu Á thì phần lớn do nhiễm trùng. Kể từ khi Sane và
MacCallum [27] mô tả lần đầu tiên UTĐMTG kèm sỏi mật năm 1942, ngày càng có
Báo cáo tổng kết Đề tài ĐTĐL.2007G/21

27
nhiều nghiên cứu thấy mối liên quan của 2 bệnh này: UTĐMTG chiếm 9% các trường
hợp sỏi trong gan ở Nhật, 5% ở Đài Loan, ngược lại 21% số UTĐMTG có sỏi trong
gan kèm theo tại Nhật và 66-80% ở Đài Loan [45,53]. Điều này gây khó khăn cho
chẩn đoán UTĐMTG vì thường bệnh nhân đến trong bệnh cảnh sỏi mật. Đa số tổn
thương vi thể ở những trường hợp sỏi trong gan có độ bi
ệt hoá cao. Nghiên cứu ung
thư đường mật [27] đối với UTĐMTG 30% sỏi mật. Yếu tố để nhận biết UTĐMTG
khi mổ bệnh nhân với chẩn đoán sỏi mật là thấy khối u gan hay có chất nhầy trong
đường mật [43]. Hiệp hội ung thư Gan Nhật Bản (1997) [58] đã phân 3 loại thương tổn
trong UTĐMTG: thể u, thể thâm nhiễm quanh đường mật, thể trong lòng đường mật. Hình 1.8: Phẫu thuật Mở OMC lấy sỏi dẫn lưu Kehr
(A: lấy sỏi ống mật chủ bằng Mirrizi, B: cắt Kehr, C: khâu kín ống mật chủ)
1.2.1.2. Mở ống mật chủ lấy sỏi kết hợp với mở nhu mô gan lấy sỏi, đặt dẫn lưu trong
gan:
Đây là một trong những kỹ thuật kinh điển để điều trị sỏi trong gan mà người
đầu tiên thực hiện là Goetle. O vào n
ăm 1951 [31], sau đó là một loạt các tác giả khác
như Munor. R năm 1959, Gleen và Moddy năm 1960 .v.v Đỗ Kim Sơn cũng đã mô
tả kỹ thuật: sử dụng dụng cụ thăm dò qua ống mật chủ, lấy sỏi, nong các chỗ chít hẹp.
Sau đó dùng Mirizzi hoặc que nong bằng kim loại đưa từ ống mật chủ lên đường mật
trong gan hướng ra vị trí mở nhu mô, kết hợp một tay sờ kiểm tra ở mặt ngoài gan sau
khi xác
định được đầu Mirizzi ngay sát mặt gan thì mở nhu mô gan trên dụng cụ rồi
đẩy đầu Mirizzi thông ra bên ngoài sau đó đặt một ống dẫn lưu qua chỗ mở nhu mô
kéo ngược trở lại ống mật chủ [32].

Hình 1.9: kỹ thuật mở nhu mô gan
A
B
C
Báo cáo tổng kết Đề tài ĐTĐL.2007G/21

29
Mở nhu mô gan lấy sỏi và đặt dẫn lưu trong gan là một kỹ thuật tốt, giúp cho việc
lấy sỏi được tối đa, hạ thấp tỷ lệ sỏi sót và tránh cho bệnh nhân phải mổ lại nhiều lần
[31,32]; ống dẫn lưu trong gan vừa có tác dụng dẫn lưu giảm áp đường mật, nong chỗ

1976 - 1998 - tỷ lệ cắt gan do sỏi là 3%.
Kazuhiro Otani [61] trong 86 bệnh nhân sỏi trong gan có 26 bệnh nhân được chỉ
định cắt gan (30,2%). Choi. T. K và Chen. M. F: chỉ định cắt gan đối với sỏi trong gan
khi phân thùy, hạ phân thùy gan chứa sỏi bị teo nhỏ, sỏi trên chỗ chít hẹp, sỏi gây áp
Báo cáo tổng kết Đề tài ĐTĐL.2007G/21

30
xe gan hay ung thư đường mật kèm theo với sỏi mật. Tỷ lệ cắt gan do sỏi trong gan là
15,1 - 22,6%.
1.2.1.4. Mở OMC lấy sỏi + nối mật - ruột:
Phẫu thuật nối đường mật với đường tiêu hóa đã được thực hiện lần đầu tiên vào
năm 1882 tại Đức bởi A. V. Winiwater, sau đó kỹ thuật này đã được áp dụng cho điều
trị bệnh nhân bị sỏi mật vào những năm 1889 t
ại Pháp từ thông báo của Louis Félix
Terrier [31,39]. Kể từ đó đã có rất nhiều tác giả nghiên cứu, cải tiến và đưa ra những
kỹ thuật khác nhau trong nối mật - ruột. Có thể kể đến như: nối túi mật - tá tràng; nối
ống mật chủ - tá tràng (trực tiếp hoặc gián tiếp); nối ống mật chủ - hỗng tràng trên quai
Y hoặc quai Ω; trên quai Y có van chống trào ngược hoặc trên quai Y có đưa đầu ruột
d
ưới da .v.v Cho đến nay nối mật - ruột vẫn được xem là một phương pháp kinh điển
để điều trị sỏi đường mật, đặc biệt là sỏi trong gan [9,18,24,26,31,39].
Phẫu thuật nối mật - ruột được chỉ định đối với sỏi trong gan khi: sỏi mật có kèm
theo chít hẹp phần thấp ống mật chủ, chít hẹp Oddi, nang ống mật chủ phối hợp mà
không có điều ki
ện cắt bỏ và khi sỏi mật trong gan nhiều không thể lấy hết được. Các
tác giả chủ trương nối mật ruột nhằm tạo ra đường lưu thông nhân tạo rộng rãi để sỏi
có thể được đào thải qua miệng nối, góp phần điều trị sỏi sót và hơn nữa giúp dịch mật
lưu thông dễ dàng, tránh ứ đọng dịch mật do vậy hạn chế được tái phát s
ỏi và tránh
cho bệnh nhân phải mổ lại nhiều lần [9,18,24,39].

đường mật và tán sỏi trong mổ - đặc biệt là khi có hẹp đường mật, ống soi không phát
hiện được sỏi sau chỗ hẹp.
- Nội soi đường mật trong mổ: 1941 Melver là người đầu tiên sử dụng ống soi
cứng để soi đường mật trong mổ đã giúp cho hạ thấp được tỷ lệ sót sỏi [47]. Tuy nhiên
với ống cứng cũng còn nhiề
u hạn chế khi soi đường mật trong gan. Đến 1965 hệ thống
ống soi mềm đường mật đã ra đời và Shore là người đầu tiên sử dụng ống soi này để
thăm dò đường mật, hỗ trợ tốt cho điều trị phẫu thuật sỏi mật [64,65]. Với những ưu
điểm, kỹ thuật này đã nhanh chóng được áp dụng ở nhiều nơi trên thế giới. Nội soi đưa
ra các thông tin
để chẩn đoán: Do nhìn trực tiếp vào trong lòng đường mật, nội soi cho
phép chẩn đoán được các thương tổn của đường mật: viêm; xuất huyết niêm mạc; chảy
máu; mủ; giả mạc ở đường mật; tình trạng giãn, hẹp đường mật, tình trạng của cơ
Oddi. Nội soi đường mật cho thông tin để giúp phẫu thuật viên có được các quyết định
và chiến thuật xử trí: ví dụ như cắt gan; dẫ
n lưu trong gan; nối mật ruột
- Tán sỏi trong mổ: Kỹ thuật tán sỏi đường mật được Burhenne thực hiện lần
đầu tiên vào 1975 - sau đó là các thông báo của các tác giả khác như Koch và cộng sự
năm 1977; Lear và cộng sự 1984; Léon Morgensten 1989; Frank. G 1993 Trong mổ
mở, người ta sử dụng kỹ thuật tán sỏi điện thủy lực là kỹ thuật nhờ vào các điện cực
tạo tia lửa điệ
n, để tạo ra các sóng âm truyền trong môi trường nước - ngay cạnh viên
sỏi và làm vỡ sỏi bằng các đường nứt của viên sỏi. Tuy nhiên kỹ thuật này có thể gây
vỡ viên sỏi một cách thô bạo, các mảnh sỏi vỡ có thể có thể găm vào thành đường mật
và gây tổn thương thành đường mật; đặc biệt nếu đặt đầu điện cực gần sát thành đường
Báo cáo tổng kết Đề tài ĐTĐL.2007G/21

32
mật năng lượng tia lửa điện có thể gây chảy máu hoặc thủng đường mật
[54,55,66,69,71]. Ở trong nước từ năm 1995 đến nay chúng tôi đã sử dụng kỹ thuật tán

là chỉ định đối với sỏi OMC đơn thuần còn đối với sỏi trong gan thì chỉ định lấy sỏi và
cắt gan do sỏi còn dè dặt. Phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật chính được thực hiện từ
2/2000 đến 5/2204 đã thực hiệ
n thành công 64 trường hợp, riêng cắt gan do sỏi trong
gan được thực hiện bằng phẫu thuật nội soi đã thành công 4 trường hợp, không có biến
chứng [1]. Nguyễn Hoàng Bắc [4] tại bệnh viện trường đại học y thành phố HCM
Báo cáo tổng kết Đề tài ĐTĐL.2007G/21

33
cũng đã triển khai kỹ thuật mổ nội soi đối với sỏi đường mật kể cả sỏi trong gan: từ
4/1999 đến 4/2004 được 173 trường hợp, không có biến chứng và tử vong sau mổ.
1.2.3. Lấy sỏi bằng những can thiệp ít xâm hại:
Bao gồm: lấy sỏi qua da, lấy sỏi qua đường hầm Kehr, lấy sỏi qua nội soi tiêu
hóa sẽ được trình bày trong phần điểu trị sỏi mật sót.
1.3. TÌNH HÌNH SỎI MẬT SÓT SAU MỔ VÀ ĐIỀU TRỊ
Tại Việt Nam, sỏi trong gan kết hợp với sỏi đường mật ngoài gan chiếm tỷ lệ từ
32 đến 95,7%, đây là nguyên nhân chính gây khó khăn trong điều trị không đảm bảo
lấy hết được sỏi đường mật trong gan. Tỷ lệ sỏi sót sau mổ cao đến 70% [33,38].
Nguyên nhân sỏi sót liên quan đến nhiều yếu tố: số lượng, vị trí sỏi, tình trạng
đường mật trong gan, phương tiện thăm dò trước và trong mổ để xác định sỏi và tình
trạng hệ thống đường mật, các phương tiện lấy sỏi, kinh nghiệm và tính kiên trì của
phẫu thuật viên, hoàn cảnh mổ và tình trạng bệnh nhân trước mổ. Các tác giả nhận
thấy tỷ lệ sỏi sót tăng dần với số lượng sỏi trong hệ thống đường mật, tình trạng chít
hẹp đường mậ
t trong gan và giảm dần khi có đầy đủ các phương tiện thăm dò đường
mật trong mổ, các phương tiện lấy sỏi, kinh nghiệm và tính kiên trì của phẫu thuật
viên.
Trước đây đối với trường hợp sỏi sót sau mổ thường được phẫu thuật lại để lấy
sỏi, mỗi bệnh nhân sỏi trong gan phải mổ lại nhiều lần, thậm chí phải cắt bỏ một phần
gan. Thời gian gần đây có nhiều tiến bộ trong điều trị điều trị sỏi sót sau mổ, tuỳ thuộc

1994 [52]; Yang U.S và cộng sự năm 1998 [69]; Sung Koo Lee 2000 [56]
Ở Việt Nam, Nguyễn Đình Tam thông báo 4 trường hợp đầu tiên được thực
hiện theo kỹ thuật này; Đặng Tâm và cộng sự [38] ở bệnh viện Trưng Vương từ tháng 7 -
1998 đến tháng 1 - 1999 đã thực hiện 12 trường hợp lấy sỏi
đường mật xuyên gan qua da với
tán sỏi thuỷ điện lực, tỉ lệ thành công 87%. Các tác giả đều nhận xét: lấy sỏi qua đường
xuyên gan qua da là một phương pháp hữu hiệu để điều trị sỏi trong gan, cho tỷ lệ sạch
sỏi >80%. Kỹ thuật này càng có ý nghĩa khi lấy sỏi qua đường mở OMC gặp khó khăn
(OMC không giãn); bệnh nhân già; đã mổ nhiều lần; bệnh nhân có những nguy cơ đối
với gây mê và ph
ẫu thuật.
1.3.2. Đối với đường mật mở: Đường mật mở nghĩa là có sự thông thương của đường
mật ra ngoài da. Đối với bệnh nhân sau mở đường mật lấy sỏi đều có đặt dẫn lưu Kehr
vào đường mật và đưa ra ngoài. Có nhiều phương pháp điều trị khác nhau:
- Bơm rửa đường mật qua dẫn lưu Kehr: Hoàng Tuấn ở bệnh viện Nhân Dân Gia
Định đã bơ
m rửa đường mật qua Kehr để điều trị sỏi sót cho 12 bệnh nhân gồm 5
trường hợp sỏi sót ống mật chủ và ống gan chung thành công 80%, thất bại đối với sỏi
trong gan [38]. Từ tháng 2 - 1982 đến 6 - 1983 Đỗ Kim Sơn [32] đã ứng dụng dẫn lưu
đường mật qua nhu mô gan để điều trị sỏi trong gan. Trong số 19 trường hợp, có 6
trường hợp mổ lần đầu, 13 trường hợp m
ổ sỏi tái phát nhiều lần, ngày thứ 10 trở đi,
bơm rửa đường mật hàng ngày bằng dung dịch nước muối 0,9% đến khi nước mật
trong, hết cặn mủ và chụp kiểm tra đường mật. Hết sỏi hoàn toàn 16 trường hợp, sỏi
còn lại trong hạ phân thuỳ IV và VIII: 2 trường hợp, sỏi rơi xuống ống mật chủ và phải
Báo cáo tổng kết Đề tài ĐTĐL.2007G/21

35
mổ lại một trường hợp, không có biến chứng sau thủ thuật. Dung dịch sử dụng trong
bơm rửa Kehr là nước muối sinh lý 0,9% vô trùng, mục đích của việc bơm rửa là lợi

ch
ấn thương đường mật, xơ hẹp đường mật vì đều dẫn lưu quá lâu và bệnh nhân phải
chịu chi phí lớn khi điều trị.
1.4. THUỐC ĐIỀU TRỊ TAN SỎI:
Về bản chất hóa học sỏi mật người Việt Nam khác hẳn với Châu Âu, bệnh lý
sỏi mật ở các nước Châu Âu là sỏi cholesterol của túi mật, việc điều trị đơn giản là
Báo cáo tổng kết Đề tài ĐTĐL.2007G/21

36
phẫu thuật nội soi cắt bỏ túi mật được áp dụng cho hầu hết các bệnh nhân. Tuy nhiên
cũng có một số ít các nghiên cứu về phương pháp điều trị nội khoa: dùng các thuốc tan
sỏi.
1.4.1.Các chế phẩm theo đường uống: bao gồm các thuốc sử dụng các muối mật như
chenodeoxycholate và ursodeoxycholate; dùng các dung môi hoà tan cholesterol như
mono-octanoin hoặc methyl tert - butyl ether; hoặc dùng dung môi hoà tan muối can-xi
như EDTA và polysorbate. Chế phẩm muối mật đường uống Chenodex (hoạ
t chất
chenodeoxycholate) và Ursolvan (hoạt chất ursodeoxycholate) đã có lưu hành tại Việt
Nam. Các chế phẩm này có cơ chế hoạt động chủ yếu là làm giảm độ bão hoà của
Cholesterol để cholesterol không kết tủa lại được làm cho viên sỏi không to ra hoặc
acid mật thấm vào viên sỏi làm tan muối cholesterol trong thành phần sỏi, từ đó làm
giảm kích thước của sỏi. Tuy nhiên sỏi mật ở bệnh nhân Việt Nam có thành phần chủ
yếu là Billirubinat chính vì vậy sử d
ụng Chenodex và Ursolvan không mang lại hiệu
quả cao như với bệnh nhân châu Âu.
Theo tài liệu chúng tôi tham khảo được, trước đây Hungari có sử dụng si-rô
Eisenberg điều chế từ acid citric và các muối kali và natri citrate để điều trị sỏi mật.
Chế phẩm này được uống hàng ngày và theo dõi hình ảnh sỏi bằng X-quang. Uống cho
đến khi không còn phát hiện thấy hình ảnh sỏi trên film X-quang [61]. Gần đây hãng
Rowa Pharmaceutical Ltd có đưa ra chế phẩm viên nang Rowatinex (hiện đã bán tại