BỆNH CƠ VÀ SYNAP THẦN KINH - CƠ
MỤC TIÊU
1. Trình bày triệu chứng học bệnh cơ và cận lâm sàng trong bệnh cơ.
2. Hiểu được phân loại bệnh cơ.
3. Trình bày chẩn đoán và điều trị bệnh liệt chu kỳ.
4. Hiểu được sinh bệnh học và phân nhóm của bệnh synap thần kinh - cơ
5. Trình bày chẩn đoán và phương pháp điều trị bệnh nhược cơ.
NỘI DUNG
1. BỆNH CƠ
1.1. Đại cương
Bệnh cơ là những tình trạng bệnh lý có các triệu chứng do rối loạn chức
năng của cơ, mà trên lâm sàng và xét nghiệm không tìm thấy bằng chứng
của căn nguyên tâm lý hay hiện tượng mất phân bố thần kinh.
1.2. Triệu chứng học bệnh cơ
- Yếu cơ:
Thường yếu các cơ gốc chi (vai, đùi, mông).
Yếu cơ thường tăng tiến từ từ, liên tục. Yếu cơ không thay đổi trong
ngày hoặc trong thời gian ngắn, nếu có thì có thể nghĩ tới liệt chu kỳ.
- Teo cơ.
- Hiện tượng tăng trương lực cơ: giảm khả năng thư giãn cơ, sau nghỉ
kéo dài thì co cơ khó khăn, và khi đã co cơ thì thư giãn khó khăn và chậm.
- Co và cứng các cơ.
- Vọp bẻ.
- Chỉ có một số ít bệnh cơ có đau cơ, đau cơ không phải là triệu chứng
nổi trội của bệnh cơ.
- Không tê bì, không rối loạn cảm giác.
- Không dấu hiệu tháp.
- Không co giật bó cơ.
- Phản xạ gân xương có thể giảm hoặc mất trong giai đoạn bệnh nặng,
rối loạn phản xạ cũng không phải là đặc trưng của bệnh cơ.
1.3. Cận lâm sàng

1.4.4. Các bệnh cơ do viêm:
- Viêm đa cơ.
- Viêm cơ và da.
- Viêm cơ thể vùi.
- Bệnh cơ trong AIDS.
- Bệnh cơ do giun xoắn, toxoplasma…
1.4.5. Các bệnh cơ do căn nguyên khác:
- Bệnh cơ do rượu.
- Bệnh cơ do thuốc: nhóm statins, corticoids, clofibrate…
- Bệnh cơ do bệnh nội tiết: cường giáp, nhược giáp, thiểu năng tuyến
yên, cường hoặc thiểu năng thượng thận.
- Bệnh cơ do chuyển hóa: McArdle (thiếu phosphorylase của cơ bẩm
sinh), bệnh liệt chu kỳ.
BỆNH LIỆT CHU KỲ:
* Liệt chu kỳ hạ Kali máu:
- Di truyền trội theo nhiễm sắc thể thường.
- Đa số khởi phát trước 16 tuổi.
- Yếu tố khởi phát cơn liệt: ăn nhiều bột hoặc đường, vận động thể
lực nhiều gây mệt mỏi, các yếu tố cảm xúc, nhiễm lạnh.
- Bệnh nhân thường ngủ dậy với cảm giác yếu liệt tay chân, cơn
thường kéo dài vài phút tới vài giờ.
2
- Thường chỉ có các cơ tứ chi và cơ thân mình bị yếu liệt, gốc chi bị
nặng hơn ngọn chi. Các cơ mặt, cơ vận nhãn, cơ hầu họng, cơ hoành, các cơ
tròn rất ít khi bị ảnh hưởng.
- Trong cơn phản xạ gân xương và phản xạ da giảm hoặc mất.
- Phãn xạ riêng cơ mất trong cơn.
- Không rối loạn cảm giác.
- Trong cơn liệt nồng độ kali huyết thanh giảm.
- ECG: sóng T dẹt, có sóng u.

Bệnh lý của synap thần kinh – cơ còn gọi là bệnh lý của chuyển tiếp
thần kinh – cơ (disorsers of neuromuscular transmission), có thể chia thành
hai phân nhóm:
- Nhóm bệnh lý của màng trước synap thần kinh – cơ gồm hội chứng
nhược cơ, ngộ độc thịt do nhiễm độc tố Botulism, liệt cơ do ve đốt…
3
- Nhóm bệnh lý của màng sau synap thần kinh – cơ gồm bệnh nhược cơ,
chứng nhược cơ do các hợp chất kiểu Curare…
Bệnh lý của synap thần kinh – cơ có biểu hiện chung là yếu mỏi cơ, yếu
sức cơ thường phân bố không đều, không theo một định khu thần kinh nào,
mức độ yếu cơ đặc biệt thay đổi liên quan vận động.
BỆNH NHƯỢC CƠ
2.1. Đại cương
- Bệnh nhược cơ (Myasthenia gravis) là bệnh của màng sau synap thần
kinh – cơ, là một bệnh tự miễn do các kháng thể kháng thụ thể
acetylcholine (AchR), hoặc kháng thể kháng lại tyrosine kinase của thụ thể
đặc hiệu của cơ (MuSK) gây ra, do đó làm suy giảm dẫn truyền thần kinh –
cơ.
- Tỉ lệ mắc bệnh mới dao động trong khoảng 1-9/1 triệu, trong khi tỉ lệ
mắc bệnh chung là 25-142/1 triệu.
- Tỉ lệ mắc bệnh mới ở phụ nữ hơi cao hơn so với nam giới.
- Tỉ lệ khởi phát bệnh cao nhất ở phụ nữ là ở lứa tuổi 20-24 và 70-75
tuổi, ở nam giới là 30-34 và 70-74 tuổi.
2.2. Sinh bệnh học
- Tại synap thần kinh – cơ, các khe synap thứ cấp bị biến mất hoặc bị
rộng ra một cách bất thường, trở nên thưa hơn, khe synap sơ cấp cũng bị
4
rộng ra. Số lượng các thụ thể acetylcholine ở màng sau synap bị giảm sút
rõ rệt, do đó giảm hiệu lực dẫn truyền thần kinh cơ gây ra tình trạng yếu cơ.
- Người ta tìm thấy kháng thể kháng protein của thụ thể acetylcholine ở

Yếu các cơ vận nhãn biểu hiện bằng các đợt nhìn đôi (15% bệnh
nhân).
- Khoảng 1/3 bệnh nhân biểu hiện yếu cơ nhai, cơ hầu họng. Bệnh nhân
khó nuốt và bị mỏi hàm khi nhai, bữa ăn dễ bị ngắt quãng do không nhai
được và nuốt nghẹn tăng dần, giọng nói khó nghe và nói giọng mũi.
- Khoảng 20-30% bệnh nhân có yếu cơ gốc chi hoặc cơ vùng cổ, yếu cơ
cổ khiến cho bệnh nhân khó giữ được cổ thẳng và cổ rũ xuống.
- Cũng có một số ít (khoảng 3%) bị yếu cơ ngọn chi nhiều hơn.
- Đôi khi bệnh nhân có biểu hiện suy hô hấp do yếu cơ hoành và các cơ
hô hấp phụ khi bệnh tiến triển nặng.
5
- Diễn tiến của bệnh nhược cơ rất khác nhau, có bệnh nhân yếu cơ tiến
triển và lan rộng ra rất nhanh, có bệnh nhân chỉ yếu khu trú một nhóm cơ
kéo dài nhiều tháng. Diễn tiến thường tái đi tái lại. Khi nặng, bệnh nhân có
thể tử vong do suy hô hấp.
- Cơn nhược cơ (myasthenic crisis): là tình trạng nhược cơ tăng tiến
nhanh chóng gây liệt tứ chi kèm suy hô hấp. Các dấu hiệu báo động cơn
nhược cơ là: bệnh nhân bồn chồn, sợ hãi, toát mồ hôi, nói lắp giọng mũi,
nuốt khó, yếu cơ cổ, suy hô hấp, khó thở, thở nông, có hiện tượng cử động
nghịch đảo của thành bụng và ngực khi hô hấp, giảm dung tích sống.
- Phân loại lâm sàng bệnh nhân bị nhược cơ (theo tiêu chuẩn của
Osserman)
 Nhóm I: Nhược cơ thể mắt đơn thuần, tỉ lệ 15 – 20% tổng số bệnh
nhân.
 Nhóm IIA: Nhược cơ toàn thân nhẹ, tiến triển chậm chạp, không có
cơn nhược cơ, có đáp ứng với thuốc, tỉ lệ 30%.
 Nhóm IIB: Nhược cơ toàn thân mức độ trung bình, ảnh hưởng nặng
tới hệ cơ xương và hệ cơ thuộc hành não, nhưng không có cơn nhược cơ,
có đáp ứng với thuốc nhưng không đầy đủ, tỉ lệ 25%.
 Nhóm III: Nhược cơ bùng nổ cấp tính, các triệu chứng nặng phát triển

thân, ở thể mắt thì 60-70%.
- MuSK (muscle-specific receptor tyrosine kinase) là kháng thể có trong
khoảng 1/3 bệnh nhân không có kháng thể kháng thụ thể acetylcholine.
- Các kháng thể kháng cơ vân (antistriatal muscle antibody) thấy ở 30%
bệnh nhân người lớn nhược cơ và 80% bệnh nhân có u tuyến ức.
- Các kháng thể kháng nhân (ANAs) và các test chức năng tuyến giáp có
thể bất thường ở những bệnh nhân bị các bệnh tự miễn kết hợp khác.
2.4.4. Chẩn đoán điện (Điện cơ): vai trò quan trọng trong chẩn đoán bệnh
nhược cơ.
- Thực hiện chuỗi kích thích lặp lại liên tiếp trên 3 nhóm cơ (cơ mô cái,
cơ thang hoặc cơ delta, cơ vòng mi): thực hiện một chuỗi 10 kích thích với
tần số 3Hz, đo biên độ của sóng co cơ, so sánh co cơ thứ 4 – 5 với co cơ
đầu tiên của chuỗi. Khi có suy giảm > 10% và được thấy ở ít nhất 2 cơ, thì
chắc chắn có nhược cơ.
- Phương pháp điện cơ sợi đơn độc có tăng hiện tượng bồn chồn của sợi
cơ.
2.4.5. Xét nghiệm chức năng tuyến giáp.
2.4.6. Đo chức năng hô hấp
Theo dõi chức năng hô hấp cho tất cả bệnh nhân nhược cơ toàn thân
nặng hoặc khi nghi có suy hô hấp. Đo áp lực thở ra tối đa, áp lực hít vào tối
đa, và dung tích sống. Khi dung tích sống < 10 – 15 ml/kg thì phải đặt nội
khí quản.
2.5. Điều trị
Điều trị nhược cơ bao gồm việc áp dụng và phối hợp các phương thức
điều trị khác nhau bằng thuốc ức chế acetylcholinesterase, corticosteroids,
thuốc ức chế miễn dịch, thay huyết tương, immunoglobuline tiêm mạch, và
phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức. Lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp tùy
thuộc vào giai đoạn và mức độ nặng của nhược cơ, liên quan u tuyến ức,
tuổi của bệnh nhân, và các bệnh kèm theo.
Để đạt được hiệu quả tối ưu trong điều trị, cần xử trí tốt các rối loạn

tensilon test, nếu yếu cơ có cải thiện rõ, chứng tỏ thuốc chưa đủ liều, ngược
lại nếu yếu cơ tăng lên hoặc không thay đổi thì nguy cơ cơn cholinergic.
Xử trí cơn cholinergic bằng cách ngưng thuốc ức chế acetylcholinesterase,
dùng thuốc kháng cholinergic (atropine).
2.5.2. Corticosteroid
- Corticosteroid được chỉ định trong các trường hợp: nhược cơ toàn thân
từ trung bình đến nặng, thất bại khi điều trị thuốc ức chế
acetylcholinesterase hoặc bệnh nhân không dung nạp được thuốc ức chế
acetylcholinesterase, chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức,
triệu chứng không thoái lui sau mổ cắt bỏ tuyến ức, nhược cơ thể mắt khi
tình trạng nhìn đôi gây khó chịu cho bệnh nhân.
- Có hai chiến lược dùng prednisone cho bệnh nhân nhược cơ: dùng liều
cao tấn công mạnh ngay từ lúc bắt đầu, hoặc khởi đầu liều thấp và tăng từ
từ.
- Corticosteroid liều cao với prednisone 1-1,5mg/kg/ngày trong 2 tuần,
rồi chuyển sang dùng cách nhật (ngày uống, ngày nghỉ). Duy trì liều cao
prednisone cho tới khi sức cơ bình thường trở lại, hoặc khi sức cơ đã cải
thiện ở mức ổn định rõ rệt. Sau đó, giảm dần liều prednisone, giảm 5mg
mỗi 2-3 tuần cho đến mức 20mg uống cách nhật. Vào lúc này, có thể giảm
đến 2mg mỗi 4 tuần, tuy nhiên ở liều thấp này bệnh nhân có thể bị tái phát.
Phác đồ dùng liều cao này có thể làm trở nặng các triệu chứng nhược cơ
trong vòng 5 ngày đến 2 tuần đầu tiên sau khi bắt đầu corticosteroid liệu
8
pháp, do đó nên cho bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú khi bắt đầu dùng
corticosteroid liều cao.
- Corticosteroid liều thấp với prednisone theo liều khởi đầu là 15-
20mg/ngày và tăng dần 5mg mỗi 2-4 ngày. Phác đồ dùng liều ban đầu thấp
sau đó tăng dần có ưu điểm là không tạo ra các tình trạng trở nặng triệu
chứng nhược cơ như phác đồ dùng liều cao ngay từ đầu. Tuy nhiên không
thuận lợi với những bệnh nhân nặng và hiệu quả điều trị xuất hiện chậm,

dùng thuốc, hoặc rất muộn sau 2 năm dùng thuốc. Chứng hạ bạch cầu có
thể hết đi trong vòng 1 tháng, và sau đó có thể dùng lại azathioprine cho
bệnh nhân không bị tái phát hạ bạch cầu nặng.
Thuốc thường có độc tính gan trong vài tháng đầu, và có thể mất vài
tháng mới hết triệu chứng. Đôi khi có thể dùng lại azathioprine thành công
cho bệnh nhân sau khi xét nghiệm chức năng gan đã trở về mức cơ bản và
không tái phát rối loạn chức năng gan.
- Cyclosporine (Sandimmun, viên 25 và 100mg): ức chế các phản ứng
miễn dịch phụ thuộc tế bào T nguyên phát, dùng cho bệnh nhân đề kháng
với prednisone và azathioprine.
9
Thuốc có công hiệu nhanh hơn (khoảng 2-3 tháng) so với azathioprine.
Liều khởi đầu 3-4 mg/kg/ngày, chia làm 2 lần, và tăng dần liều cho đến
6 mg/kg/ngày nếu cần.
Tác dụng phụ: đau đầu, tăng huyết áp, độc thận, rối loạn chức năng gan,
bệnh não, động kinh, rậm lông.
- Mycophenolate mofetil (Cellcept, viên 250 và 500mg): là thuốc ức chế
miễn dịch mới, ức chế phát triển lympho B và T, bằng cách phong bế tổng
hợp purine chỉ trong các lympho.
Thuốc có hiệu quả thuyên giảm bệnh sớm ngay vào khoảng 2 tuần,
thường nhất là vào khoảng 3 tháng đầu sau khi bắt đầu dùng thuốc, nhưng
hiệu quả thực sự có thể chậm khoảng 12 tháng.
Liều khởi đầu 0,5g x 2 lần/ngày, tăng liều dần với 500mg mỗi tháng,
cho đến liều 1g x 2 lần/ngày.
Bệnh nhân suy thận liều không được quá 1g/ngày.
Thuốc không có độc tính với thận hay gan.
Tác dụng phụ chủ yếu là tiêu chảy, buồn nôn, phù ngoại vi, sốt, giảm
bạch cầu.
2.5.4. Immunoglobulin tĩnh mạch (Humaglobulin 2,5g, GammaIV 5g)
- Thường dùng cho cơn nhược cơ nguy kịch, hoặc để tăng sức cơ trước

- Cơn nhược cơ là tình trạng nhược cơ tăng tiến nhanh chóng gây suy hô
hấp.
- Bệnh nhân cần được điều trị tại đơn vị săn sóc đặc biệt và hổ trợ hô hấp.
- Dùng thuốc ức chế acetylcholinesterase đường tiêm tĩnh mạch với liều
Pyridostigmin 1-3 mg hoặc Neostigmin 0,5-1 mg, nếu không cải thiện cần
được chỉ định đặt nội khí quản và thở máy.
- Trong khi thông khí hổ trợ, duy trì thuốc ức chế acetylcholinesterase
truyền tĩnh mạch liên tục: Neostigmin liều 0,15-0,5 mg/giờ, tổng liều sử
dụng 16-20 mg/ngày.
- Nếu không kiểm soát được cơn nhược cơ trong 24 giờ cần điều trị bằng
thay huyết tương và Immunoglobulin.
- Khi điều trị cơn nhược cơ ổn định, tình trạng suy hô hấp cải thiện có thể
bỏ máy thở.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Hữu Công (2006), Thần Kinh Học, NXB Đại Học Quốc Gia TP
HCM, tr. 41-55.
2. Lê Minh (2002), Bệnh nhược cơ.
3. Greenberg D.A, Aminoff M.J, Simon R.P (2002), Clinical Neurology,
5
th
edition, Lange Medical Books/McGraw-Hill, p. 183-193.
4. Martin A.Samuels (2004), Manual of Neurologic Therapeutics, 7
th
edition, Lippincott Williams and Wilkins, p. 260-266.
5. Richard T. Johnson, John W. Griffin, Justin C. McArthur (2006),
Current Therapy in Neurologic Disease, 7
th
edition, Mosby Inc, p.387-392.
11