231
Tài liu này đc trích t cun sách “ Thc hành
bnh tim mch” do GS.TS Nguyn Lân Vit ch biên.
Tài liu đc chia s min phí ti
phc v mc đích hc tp,
nghiên cu. Mong rng quý đc gi không sao chép,
thng mi hóa. HP VAN HAI LÁ

Hp van hai lá (HHL) vn còn là bnh rt ph bin  nc
ta cho dù t l mc bnh này đư gim nhiu  các nc đư phát
trin khác.
I. Triu chng lâm sàng
A. Triu chng c nng
1. a s bnh nhân không h có triu chng trong mt
thi gian dài. Khi xut hin, thng gp nht là khó
th: mi đu đc trng là khó th khi gng sc, sau
đó là khó th kch phát v đêm và khó th khi nm
(do tng áp lc mch máu phi). Cn hen tim và phù
phi cp khá thng gp trong HHL - là mt đim
đc bit ca bnh: biu hin suy tim trái mà bn cht
li là suy tim phi.
2. Các yu t làm bnh nng thêm: s xut hin rung
nh trong HHL vi tn s tht đáp ng rt nhanh là
yu t kinh đin dn đn phù phi cp. S giưn nh
3. Du hiu ca  tr tun hoàn ngoi biên khi có suy
tim phi: tnh mch c ni, phn hi gan tnh mch
c dng tính, phù chi di, phù toàn thân, gan to,
tràn dch các màng 233
4. Các du hiu ca kém ti máu ngoi vi: da, đu chi
xanh tím.
5. S có th thy rung miu tâm trng  mm tim. Mt
s trng hp khi tng áp đng mch phi nhiu có
th thy ting T
2
mnh và tách đôi  cnh c trái.
6. Gõ din đc ca tim thng không to.
7. Nghe tim: là bin pháp quan trng giúp chn đoán
bnh HHL.
a. Ting clc m van hai lá, nghe rõ  mm tim,
khong cách t T
2
đn ting này càng hp thì
mc đ HHL càng nhiu (<80 ms trong HHL
khít). Tuy nhiên, mt s trng hp không nghe
thy ting này khi van hai lá đư vôi cng, m
kém. Ting này cng có th gp trong HoHL,
thông liên tht, teo van ba lá kèm theo thông liên
nh.
b. Ting rung tâm trng  mm tim: âm sc
trm thp, gim dn, nghe rõ nht  mm, thi
gian ph thuc vào chênh áp (dài khi HHL khít),

nh. Ting đp ca u nhy có th nhm vi ting
clc m van. Khi bnh nhân có rung tâm trng
luôn cn chn đoán phân bit vi u nhy nh trái.
Các tình trng khác có th gây nên ting rung tâm
trng bao gm: thông liên nh, hoc thông liên
tht, ting thi Austin-Flint ca h ch (gim khi
gim hu gánh) hoc ca hp van ba lá (nghe rõ
nht  b trái xng c và tng lên khi hít vào).

II. Nguyên nhân
A. a s trng hp HHL đu là do di chng thp tim dù
50% bnh nhân không h bit tin s thp khp.
1. t thp tim cp thng hay gây ra h van hai lá.
Sau mt s đt thp tim tái phát, hp van hai lá bt
đu xut hin, tip tc tin trin nhiu nm cho ti
khi biu hin triu chng.
2. Thng tn chính là thâm nhim x, dày lá van.
Dính mép van, dính và co rút dây chng góp phn
gây nên HHL. Xut hin vôi hoá lng đng trên lá
van, dây chng, vòng van, tip tc làm hn ch chc
nng bình thng ca van. Nhng thng tn này to
thành van hai lá hình phu nh hình ming cá mè.
B. Các nguyên nhân gây hp van hai lá
1. Di chng thp tim.
2. Bm sinh:
a. Van hai lá hình dù: do có mt ct c xut phát
các dây chng cho c hai lá van, dn đn h hoc
hp van.
b. Vòng tht trên van hai lá.


.
2. Dòng chy qua van hai lá tng làm chênh áp qua van
tng theo cp s nhân (vì chênh áp là hàm bc hai
ca dòng chy). Vì vy, gng sc hoc thai nghén
(tng th tích và dòng máu lu thông) s làm tng
đáng k áp lc nh trái. Nhp tim nhanh làm gim
thi gian đ đy tâm trng cng làm tng chênh áp
qua van và áp lc trong nh trái. Do đó trong giai
đon sm, hi chng gng sc rt thng gp  bnh
nhân HHL. 236
3. Tng áp lc nh trái dn đn tng áp trong h thng
mch phi gây ra các triu chng  huyt phi. Tng
áp lc th đng trong h mch phi s gây tng sc
cn mch phi (tng áp đng mch phi phn ng,
hàng rào th hai). Tình trng này có th mt đi và tr
v bình thng nu tình trng hp van đc gii
quyt. Tuy nhiên, nu hp van hai lá khít kéo dài s
dn đn bnh cnh tc nghn mch máu  phi.
4. Mc dù tht trái ít b nh hng bi các quá trình
bnh sinh trên nhng 25-30% s trng hp có gim
phân s tng máu tht trái, có l là do gim tin gánh
tht trái vì gim dòng chy đ v tht trái lâu ngày.
5. Nhng trng hp hp van hai lá khít có th gây
gim cung lng tim đn mc gây triu chng gim
ti máu. Tình trng cung lng tim thp mn tính
s gây phn x tng sc cn mch đi tun hoàn và
tng hu gánh, càng làm tip tc gim chc nng co

b. Chênh áp qua van hai lá (đo vin ph dòng chy
qua van hai lá) cho phép c lng mc đ nng
ca hp van.
 HHL nh: chênh áp trung bình qua van < 5
mmHg,
 HHL va: chênh áp trung bình qua van t 5-
12 mmHg,
 HHL khít: chênh áp trung bình qua van > 12
mmHg.
c. c tính áp lc đng mch phi (MP), thông
qua vic đo ph ca h van ba lá kèm theo hoc
h van MP kèm theo (thng gp trong HHL).
d. Cho phép đánh giá tn thng thc tn kèm theo
nh HoHL, HoC và mc đ, điu này rt quan
trng giúp cho quyt đnh la chn phng pháp
can thip van hai lá thích hp.
4. Siêu âm Doppler tim dùng đ đánh giá din tích l
van hai lá khá chính xác, t đó xác đnh và đánh giá
mc đ hp. Thng có hai cách đo trên lâm sàng:
a. o trc tip l van trên siêu âm 2D:
 Mt ct trc ngn cnh c trái, ct qua mép
van, ly l van hai lá vào trung tâm, dng
hình trong thi k tâm trng khi l van m
rng nht. Sau đó dùng con tr đ đo đc
trc tip din tích van hai lá. 238

Hình 12-2. o din tích l van hai lá trên siêu âm 2D.

5-10 nhát bóp liên tip đ tính.
 Phi đm bo dòng Doppler song song vi
hng ca dòng chy.
 PHT b thay đi không phn ánh đúng thc t
nu có thay đi nhanh chóng ca huyt đng
qua van nh ngay sau nong van hai lá. PHT
cng b sai lch nu nhp tim nhanh (EA gn
nh trùng nhau). H van đng mch ch, làm
tht trái đy nhanh, cng gây gim PHT
tng din tích l van hai lá gi to.
5. Siêu âm tim gng sc ch đnh cho bnh nhân có
triu chng song siêu âm tim khi ngh không biu l
HHL khít rõ hoc khi đư có HHL khít mà cha có
biu hin lâm sàng. Có th đánh giá chênh áp qua
van hai lá trong khi thc hin gng sc (bng xe đp
lc k) hoc ngay sau khi gng sc (bng thm
chy). Siêu âm Doppler cng dùng đ đo vn tc 240
dũng h van ba lỏ, dũng h qua van ng mch phi
c lng ỏp lc ng mch phi khi gng sc.
6. Siờu õm tim qua thc qun: vi u dũ trong thc
qun cho thy hỡnh nh rừ nột hn, dựng ỏnh giỏ
chớnh xỏc hn mc hp van cng nh hỡnh thỏi
van v t chc di van, hỡnh nh cc mỏu ụng
trong nh trỏi hoc tiu nh trỏi. T ú giỳp ch nh
phng thc iu tr can thip van hai lỏ. Siờu õm
qua thc qun nờn c ch nh thng quy trc
khi quyt nh nong van hai lỏ nu cú iu kin. Tuy

¸¸ª
-
¸
quavanhailptrungbinhnhCh
îngtimCungl
vanhailDiÖntÝchlç 

2. Không th dùng áp lc mao mch phi bít đ tính
din tích l van hai lá nu bnh nhân có hp đng
mch hoc tnh mch phi, tc mao mch phi hoc
tim ba bung nh hay khi cung lng tim quá thp.
ng thi ng thông đo áp lc mao mch phi bít
phi đt đúng v trí. Hn th na, phng pháp pha
loưng nhit ít chính xác nu có h van ba lá hoc tình
trng cung lng tim thp. Dòng h van hai lá hoc
lung thông do thông liên nh gây ra ngay sau nong
có th làm c lng sai dòng chy qua van hai lá.
C. in tâm đ: hình nh P hai lá (sóng P rng do dày nh
trái) thng gp nu bnh nhân còn nhp xoang. Trc
đin tim chuyn sang phi. Dày tht phi xut hin khi
có tng áp lc đng mch phi. Rung nh thng xy ra
 bnh nhân HHL.
D. Chp Xquang ngc:
1. Giai đon đu, có th cha thy bin đi nào quan
trng, b tim bên trái ging nh đng thng. Tip
đó, khi áp lc MP tng s thy hình nh cung MP
ni và đc bit là hình nh 4 cung đin hình  b bên
trái ca tim (t trên xung: cung MC, cung MP,
cung tiu nh trái, cung tht trái). Mt s trng hp
có th thy hình nh 5 cung khi nh trái to và l ra

đ nh thì điu tr thuc li tiu đ làm gim áp lc
nh trái. Phi hp thuc chn  giao cm (tác dng
gim đáp ng tng nhp tim khi gng sc) s tng
đc kh nng gng sc. Tránh dùng các thuc giưn
đng mch.
3. Rung nh là nguyên nhân rõ ràng gây nng bnh, vì
th cn điu tr trit đ rung nh (chuyn v nhp
xoang) hoc ít nht phi khng ch nhp tht đ tng
thi gian tâm trng đ đy tht trái và gim chênh
áp qua van hai lá. Nhng thuc thng dùng là
digitalis và nhóm chn  giao cm. Dùng các thuc
chng lon nhp hoc sc đin chuyn nhp có th
chuyn rung nh v nhp xoang song hiu qu lâu dài
đ tránh tái phát rung nh còn ph thuc vào vic gii
quyt mc đ hp van.
4. Bt buc phi điu tr chng đông  bnh nhân HHL
có rung nh vì nguy c huyt khi gây tc mch cao:
nên duy trì INR trong khong t 2-3. Vic điu tr d
phòng huyt khi nh trái và tc mch  bnh nhân 243
nhp xoang còn cha thng nht, song nên điu tr
nu bnh nhân đư có tin s tc mch đi tun hoàn,
có cn rung nh kch phát hoc khi đng kính nh
trái ln ( 50-55 mm) s d dàng chuyn thành rung
nh. Mt s tác gi khác có xu hng điu tr thuc
chng đông cho tt c bnh nhân HHL cho dù mc
đ hp và kích thc nh trái ti đâu.
5. Nu triu chng c nng nng lên (NYHA  2) bnh


244
a. NVHL có t l thành công cao, ít bin chng qua
nhiu nghiên cu.
b. NVHL ci thin đáng k tình trng huyt đng và
din tích l van.
c. NVHL có kt qu trc mt và khi theo dõi lâu
dài tng t hoc thm chí còn hn nu so vi
m tách van c trên tim kín ln tim m.
d. NVHL là th thut ít xâm phm, nhiu u th so
vi m nh: thi gian nm vin ngn, ít đau,
không có so trên ngc, tâm lý thoi mái hn
e. NVHL có th thc hin đc trong mt s tình
hung đc bit mà phu thut khó thành công
trn vn hoc nguy c cao nh:  ph n có thai,
 ngi suy tim nng,  bnh nhân đang trong
tình trng cp cu

Hình 12-4. Nong van hai lá bng bóng Inoue.245
HHL (NYHA 1-2)

HHL nh (MVA >1,5cm
2
) HHL khít (MVA <1,5cm
2
)



Tìm nguyên nhân khác M sa/thay van Nong van hai lá

Ghi chú: MVA: din tích l van hai lá; PAP: áp lc tâm thu
MP; MVG: chênh áp trung bình qua van hai lá; NVHL: nong
van hai lá qua da 246
Hình 12-5b. Ch đnh nong van hai lá theo AHA/ACC.
2. Chn la bnh nhân NVHL bao gm:
a. HHL khít (din tích l van trên siêu âm < 1,5
cm
2
) và có triu chng c nng trên lâm sàng
(NYHA  2).
b. Hình thái van trên siêu âm tt cho NVHL, da
theo thang đim ca Wilkins: bnh nhân có tng
s đim  8 có kt qu tt nht.
c. Không có huyt khi trong nh trái trên siêu âm
qua thành ngc (hoc tt hn là trên siêu âm qua
thc qun).
d. Không có h hai lá hoc h van đng mch ch
mc đ va-nhiu kèm theo (> 2/4) và cha nh
hng đn chc nng tht trái.
3. Chng ch đnh NVHL:  bnh nhân h van hai lá
va-nhiu (3/4) hoc có huyt khi mi trong nh
trái hay tiu nh trái.
4. Thang đim Wilkins trên siêu âm: đ lng hoá
tình trng van và dây chng giúp cho d báo thành


1
Van di đng
tt, ch sát b
van hn ch.
Dày ít,
phn ngay
sát b van.
Gn nh
bình
thng: 4 -
5 mm.
Có mt
đim vôi
hoá.

2
Phn gia
thân van và
chân van còn
di đng tt.
Dày ti 1/3
chiu dài
dây chng.
Dày ít phía
b van: 5 -
8 mm.
Vôi hóa di
rác phía b
van.

Dày nhiu
toàn b c
lá van: > 8
- 10mm.
Vôi hoá
nhiu lan
to toàn b
van. Hình 12-6. L van hai lá trc và sau nong bng bóng.
5. Bin chng sau nong van hai lá: 248
a. T vong (< 1%) thng do bin chng ép tim
cp hoc tai bin mch nưo.
b. Ép tim cp do chc vách liên nh không chính
xác gây thng thành nh hoc do thng tht khi
NVHL bng bóng/dng c kim loi (< 1%).
c. HoHL luôn là bin chng thng gp nht (h
hai lá nng sau nong ch t 1-6%, theo nghiên
cu ti Vin Tim mch Vit nam là 1,3%).
d. Tc mch đc bit là tc mch nưo (< 1%).
e. Còn tn lu thông liên nh: phn ln l thông này
t đóng trong vòng 6 tháng; nhng trng hp
còn tn lu (10%) thì l nh, shunt bé và dung
np tt.
6. Siêu âm qua thc qun: có vai trò rt quan trng
trong nong van hai lá: nhm xác đnh không có huyt

thng xut phát t mép van trong khi dòng HoHL
nng thng do đt dây chng hoc rách lá van. Mt
s trng hp kt qu rt tt sau nong van, không có
hoc HoHL rt nh ngay sau nong nhng sau mt
thi gian li xut hin HoHL nhiu hn thng do
hin tng co rút lá van, hoc t chc di van di
chng thp tim.
Bng 12-2. Thang đim ca Padial d đoán HoHL.
Thông s
im
 dày lá van trc
1  4
 dày lá van sau
1  4
Tình trng vôi hoá mép van
1  4
Tình trng t chc di van
1  4
Tng
4  16
9. Tái hp sau nong van hai lá: là khi nong van thành
công v kt qu nhng qua theo dõi thì (1) din tích
l van hai lá gim đi nh hn giá tr tng din tích l
van hai lá trc nong và mt na s din tích gia
tng sau nong và (2) triu chng lâm sàng rõ
(NYHA > 2). Ví d: mt bnh nhân có din tích l
van hai lá trc nong van là 1 cm
2
và ngay sau nong
đt đc 2 cm

1. M tách van tim kín: là bin pháp dùng mt dng
c tách van hoc nong van bng tay qua đng m
nh, thông qua đng m ngc (không cn tun hoàn
ngoài c th). Hin ti phng pháp này hu nh
không đc dùng vì đư có nong van hai lá bng bóng
qua da hoc phu thut tim m. M tách van hoc
m sa van tim có tr giúp ca tun hoàn ngoài c
th cho phép quan sát trc tip b máy van hai lá, ly
cc vôi, x và to hình mép van và dây chng van hai
lá.
2. Bnh lý di van nng thng u tiên la chn phu
thut so vi can thip. Bnh lý van tim khác kèm
theo HHL cn điu tr (nh h hoc hp van đng
mch ch) cng là mt u tiên cho phu thut. i
vi bnh nhân tng áp lc đng mch phi và h van
ba lá nng th phát, nong van bng bóng đn thun
làm gim áp lc đng mch phi cng không đ đ
làm gim h van ba lá nht là  nhng bnh nhân ln
tui, vì th phu thut van hai lá kt hp vi to hình
van ba lá có th là chin lc điu tr phù hp hn.
3. Phu thut thay van hai lá: 251
a. Thay van hai lá thng đc ch đnh khi van vôi
và co rút nhiu hoc có kèm HoHL phi hp.
b. La chn thay van hai lá c hc hoc sinh hc
tu thuc vào nguy c ca vic dùng thuc chng
đông kéo dài khi có van c hc so vi mc đ d
thoái hoá ca van sinh hc. T l sng sót sau


252
angiography and intervention, 5th ed. Baltimore: Williams &
Wilkins, 1996:151-166.
4. Carabello BA, Crawford FA. Valvular heart disease. N Engl J Med
1997;337:32-41.
5. Crawford MR, Souchek J, Oprian CA. Determinants of survival and
left ventricular performance after mitral valve replacement.
Circulation 1990;81:1173-1181.
6. Dean LS, Mickel M, Bonan H, et al. Four-year follow-up of patients
undergoing percutaneous balloon mitral commissurotomy: a report
from the National Heart, Lung, and Blood Institute balloon
valvuloplasty registry. J Am Coll Cardiol 1996;25: 1452-1457.
7. Farhat MB, Ayari M, Maatouk F, at al. Percutaneous balloon versus
surgical closed and open mitral commissurotomy: seven year
follow-up results of a randomized trial. Circulation 1995;97:245-
250.
8. Glazier JJ, Turi ZG. Percutaneous balloon mitral valvuloplasty.
Prog Cardiovase Dis 1997;40:5-26.
9. Griffin BP, Stewart WJ. Echocardiography in patient selection,
operative planning, and intra operative evaluation of mitral valve
repair. In: Otto CM, ed. The practice of clinical echocardiography.
Philadelphia: WB Saunders, 1997:355-372.
10. Grossman W. Profiles in valvular heart disease. In: Baim DS,
Grossman W, ads. Cardiac catheterization, angiography and
intervention, 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996:735-756.
11. Mpert JS, Sabik J, Cosgrove DM III. Mitral valve disease. In: Topol
EJ, ed. Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia:
Lippincott-Raven, 1998:503-532.
12. Olesen KH. The natural history of 271 patients with mitral stenosis