Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 1 * 2010
Nghiên cứu Y học

Nội Tổng Quát

135

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CEPHALOSPORINE THẾ HỆ III
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI NẶNG TẠI KHOA HÔ HẤP
BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TỪ THÁNG 07/2007 ĐẾN THÁNG 08/2008
Trần Văn Ngọc***, Cao xuân Minh*, Cao Xuân Thục**, Lê Thị Huyền Trang**
TÓM TẮT
Cơ sở: Kháng sinh Cephalosporine thế hệ III là kháng sinh phổ rộng ñược dùng từ lâu trong các bệnh lý
nhiễm trùng trong ñó có viêm phổi. Vì việc sử dụng kháng sinh khởi ñầu không hợp lý ñã làm tăng tỷ lệ tử vong
và các chủng vi trùng kháng thuốc, cần có một nghiên cứu phân tích việc sử dụng cephalosporin thế hệ III trong
ñiều trị viêm phổi theo kinh nghiệm, ñể xác ñịnh ảnh hưởng kết cục của bệnh nhân.
Mục tiêu: nhằm ñánh giá hiệu quả của Cephalosporin thế hệ 3 trong ñiều trị viêm phổi nặng.
Phương pháp nghiên cứu: cắt dọc, tại khoa Hô Hấp – Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 07/2007 ñến tháng
06/2008.
Kết quả: 217 trường hợp viêm phổi nặng ñược ñưa vào nghiên cứu, tử vong chung là 72 (33,18%), 35,5%
cải thiện lâm sàng mà không thay ñổi kháng sinh ban ñầu, 31,34% cần ñổi kháng sinh ñể cải thiện lâm sàng. Ghi
nhận Cephalosporine III ñược chọn lựa ñiều trị ban ñầu chiếm 1 tỉ lệ ñáng kể 52%. Tỉ lệ phải thay ñổi KS 43
(38% trong nhóm C3G và 19,2% dân số) và tỉ lệ tử vong trong nhóm ñiều trị với C3G cũng cao 43 (38,5% trong
nhóm C3G và 19,8% dân số). Sự khác biệt về tỉ lệ tử vong giữa 2 nhóm ñiều trị C3G và ñiều trị khác C3G có ý
nghĩa thống kê (p=0,04). Chỉ duy nhất nhóm ñiều trị Carbapenem ngay từ ñầu cho viêm phổi nặng có tỉ lệ ñáp
ứng tốt cao nhất, tỉ lệ ñổi KS và tỉ lệ tử vong thấp nhất, khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm ñiều trị C3G
(p=0,046).
Kết luận: Sử dụng Cephalosporine III ñơn ñộc hay phối hợp trong ñiều trị ban ñầu viêm phổi nhập viện
chiếm tỉ lệ lớn (52%) tại khoa Hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy. Việc ñiều trị leo thang bằng dùng Cephalosporine III
ñơn ñộc hay phối hợp với Aminoglycoside có hiệu quả ñiều trị thấp (0 – 14,6%), tỉ lệ thay ñổi kháng sinh và tỉ lệ
tử vong tăng cao (43%). Điều trị xuống thang bằng dùng Carbapenem ñơn ñộc hoặc phối hợp có tỉ lệ thành


136

treatment groups was statistically significant (p =0.04). Only did the initial Carbapenem group have the highest
success and have the lowest of changing antibiotics and mortality rates, the difference was statistically
significant compared with the C3G group (p=0.046).
Conclusions: Using Cephalosporine III alone or combination in early treatment in severe pneumonia
hospitalization at Pneumology Department – Cho Ray hospital was quite high (52%). Escalation therapy with
Cephalosporine III alone or combination with aminoglycoside had low efficiency (0 - 14.6%), changing
antibiotics and mortality rates increased (43%). De – escalation with Carbapenem alone or in combination had
a higher success, a lower changing antibiotics and mortality rates.
Keywords: third – generation cephalosporines, severe pneumonia, de-escalation therapy
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi là bệnh nhiễm trùng phổ biến và có tỉ lệ tử vong cao trong các bệnh nhiễm trùng hiện nay trên
thế giới cũng như tại Việt Nam. Viêm phổi ngày nay phân ra viêm phổi cộng ñồng, viêm phổi bệnh viên. Viêm
phổi cộng ñồng chiếm tỉ lệ 3/1000 ở Anh, 12/1000 ở Mỹ. Viêm phổi bệnh viện ñứng hàng thứ 2 trong các bệnh
lý nhiễm trùng bệnh viện sau nhiễm trùng tiểu. Viêm phổi mức ñộ nặng ñưa tới suy hô hấp và tỉ lệ tử vong rất
cao
(5,2)
. Viêm ñường hô hấp cấp tính có chỉ ñịnh nhập viện là bệnh lý nhiễm trùng mà ñiều trị thích hợp kháng
sinh ban ñầu sẽ cải thiện tình trạng của bệnh và giảm ñáng kể tỉ lệ tử vong.
Kháng sinh Cephalosporine thế hệ III là kháng sinh phổ rộng ñược dùng từ lâu trong các bệnh lý nhiễm
trùng trong ñó có viêm ñường hô hấp cấp nhập viện. Do ñã ñược dùng ñiều trị lâu nên tỉ lệ kháng thuốc của vi
trùng ñối với kháng sinh này ngày càng gia tăng trên phạm vi toàn cầu. Trong khi ñó việc sử dụng kháng sinh
ñúng theo kinh nghiệm ngay lúc nhập viện có ảnh hưởng ñến kết cục của bệnh nhân. Các khuyến cáo hướng dẫn
ngày nay của Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS), Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (CDC)… ñều không
dùng Cephalosporin III ñơn ñộc trong ñiều trị ngoại trú viêm phổi có yếu tố nguy cơ hay trong ñiều trị nội trú
viêm phổi
(5,3)
cũng như khuyến cáo ñiều trị xuống thang các trường hợp viêm phổi nặng bằng cách ñiều trị với

trùng hoặc cần vận mạch, suy thận cấp (nước tiểu < 80mL/4h hoặc creatinin huyết thanh > 2 mg/dL ở bệnh
nhân không suy thận mạn).
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 1 * 2010
Nghiên cứu Y học

Nội Tổng Quát

137

Tiêu chuẩn loại bệnh
Nhiễm HIV, AFB (+) hoặc PCR chẩn ñoán lao (+), ñang ñiều trị lao, bệnh nhân xin về trước khi có kết quả
ñiều trị, bệnh tâm thần ñang ñiều trị, viêm phổi do hoá chất, suy tim sung huyết, phù phổi cấp do tim, dập phổi
do chấn thương, thuyên tắc phổi gây nhồi máu, hội chứng nguy ngập hô hấp cấp không do viêm phổi, hội chứng
ure máu tăng, phản ứng phụ do thuốc.
Tiến hành
Tất cả bệnh nhân ñều ñược thăm khám 4 lần trong thời gian nằm viện hoặc cho ñến khi bệnh nhân tử vong.
Sau ñó, ñánh giá tổng kết bệnh án ngay sau xuất viện.
Lần khám 1: ngay sau khi tiếp nhận bệnh và ñánh giá viêm phổi nặng:
- Đánh giá các yếu tố nguy cơ
- Khám lâm sàng
- Cận lâm sàng: Sinh hóa máu urê, creatinin, SGPT, SGPT, ion ñồ, huyết thanh chẩn ñoán vi trùng không
ñiển hình, D-Dimer, Procalcitonin, khí máu ñộng mạch.
- Hình ảnh X Quang.
- Chẩn ñoán vi sinh (thực hiện trong vòng 48h ñầu nhập viện):
+ Cấy máu, cấy ñịnh lượng mẫu ñàm ñủ tiêu chuẩn (>25 bạch cầu ña nhân/quang trường 100 và < 10 tế bào
bì/quang trường 100, chẩn ñoán viêm phổi khi kết quả cấy ≥ 10
5
CFU/mL), cấy ñịnh lượng mẫu ñàm lấy qua nội
khí quản (chẩn ñoán viêm phổi khi kết quả cấy ≥ 10
6

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc ñiểm dân số nghiên cứu
Bảng 1: Đặc ñiểm dân số
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 1 * 2010
Nghiên cứu Y học

Nội Tổng Quát

138

Đặc ñiểm Số lượng
Tổng số bệnh nhân 217
Giới Nam 123 (56,66%)
Nữ 94 (43,33%)
Tuổi trung bình 64,77 + 18,7 (23 – 92)
Thời gian nằm viện trung
bình
15,6 ± 7,7(5 – 43 ngày)
Thời gian ñiều trị KS trung
bình (ngày)
7,45 ± 4,8(2 – 28 ngày)
Nhận xét: Từ tháng 07/2007 ñến tháng 06/2008 chúng tôi có 217 ca viêm phổi nặng thỏa tiêu chuẩn nghiên
cứu, trong ñó có 123 nam và 94 nữ, tỉ lệ nam/ nữ là 1,25. Tuổi trung bình trong nghiên cứu là 64,77 + 18,7. Thời
gian nằm viện trung bình là 15,6 ± 7,7 (5 – 43 ngày). Thời gian ñiều trị kháng sinh trung bình 7,45 ± 4,8 (2 – 28
ngày).
Các yếu tố nguy cơ
Bảng 2: Các yếu tố nguy cơ
Yếu tố nguy cơ Số lượng

Tỉ lệ (%)

cao 57 (68,7%).
Bảng 3:. Phân tần tử vong theo số yếu tố nguy cơ
Số yếu tố nguy
cơ
Tử vong
N(%)
Tốt N(%)

Tổng N
0 3 (17,7) 14 (82,7) 17
1 20 (29) 49 (71) 69
2 23 (32,9) 47 (67,1) 70
3 16 (38) 26 (62) 42
4 6 (40) 9 (60) 15
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 1 * 2010
Nghiên cứu Y học

Nội Tổng Quát

139

5 4 (100) 0 (0) 4
Tổng cộng 72 145 217
Nhận xét: Càng nhiều yếu tố nguy cơ thì tỉ lệ tử vong càng cao. 100% trường hợp tử vong khi có 5 yếu
tố nguy cơ cùng lúc.
Lâm sàng và cận lâm sàng
Bảng 4: Biểu hiện lâm sàng
Lâm sàng Số lượng Tỉ lệ (%)
Không sốt 23 10,6
<38 58 26,7

vong
(%)
L. pneumonie 13 (48,2) 3 (23,1)

M. pneumonie 8 (29,6) 2 (25)
C. Pneumonie 6(22,2) 0 (0)

Không ñiển
hình
N = 27
(12,4%)
Tổng 27 (100) 5
Acinetobacter
baumannii
23 (37,1)
Staphylococcus
aureus
10 (14,5)
Klebsiella SP 11 (17,7)
Pseudomonas
aerusinosa
5 (8,1)
Enterococus Sp 3 (4,8)
E. coli 3 (4,8)
Các vi trùng khác 8 (12,9)
33 (52,4)


Số
lượ
ng
(%)
Tố
t n
(%)
Đổi KS
n (%)
Tử
vong n
(%)
C3G ñơn ñộc 48
(22,1)

7 (3,2)

20 (9,2)

21 (9,6)

C3G và
Aminoglycoside
14
(6,45)

0 (0)

8 (3,7) 6 (2,8)


4 (1,8) 4 (1,8)

C3G + ức
chế men ß
lactamase
14
(6,45)

6 (2,8)

5 (2,3) 3 (1,4)

C3G
C3G + ức
chế men ß
lactamase +
Qui
41
(18,9)

22
(10,1)

8 (3,7) 11 (5,1)

Carbapenem
ñơn ñộc
5 (2,3)

5 (2,3)

49
(22,6)

26 (12)

29
(13,3)

Tổng cộng 217
(100)

77
(35,5)

68 (31,3)

72
(33,2)

Nhận xét:
Ghi nhận Cephalosporine III ñược chọn lựa ñiều trị ban ñầu chiếm 1 tỉ lệ ñáng kể 52%, Cephlosporine
III ñiều trị ñơn ñộc có 48 ca (22,1%), Cephalosporine III phối hợp với nhóm Aminoglycoside có 14 ca
(6,45%), và Cephalosporine III phối hợp Quinolone có
51 (23,5%).
Công chung các nhóm ñiều trị với C3G là 113 (52%). Tỉ lệ tử vong trong nhóm ñiều trị với C3G cũng cao
43 (38% trong nhóm C3G và 19,8% dân số). Đáp ứng tốt chỉ có 28 ca (24,8% trong nhóm C3G và 12,9% dân
số), còn lai phải thay ñổi kháng sinh. Trong khi ñó, nhóm dùng KS mới, khác C3G có tỉ lệ ñáp ứng tốt cao hơn, tỉ
lệ thay ñổi KS và tỉ lệ tử vong thấp hơn. Sự khác biệt về tỉ lệ tử vong giữa 2 nhóm ñiều trị C3G và ñiều trị khác
C3G có ý nghĩa thống kê (p = 0,04).
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 1 * 2010

cho thấy dùng Cephalosporine III ñơn ñộc hay phối với Aminoglycoside khởi ñầu ñiều trị viêm phổi nặng nhập
viện có tỉ lệ thất bại cao.
Các nhóm ñiều trị xuống thang sử dụng các kháng sinh thế hệ mới, phối hợp như Carbapenem,
Cephalosporine IV tỉ lệ thành công bệnh nhân xuất viện tỉ lệ rất cao và tỉ lệ tử vong hạ thấp ñáng kể. Sử dụng
Carbapenem ñơn ñộc ngay từ ñầu có 5 ca và tỉ lệ thành công là 100%, Carbapenem với Quinolone tỉ lệ thành
công 54,6%, Cephalosporine IV với Quinolone tỉ lệ thành công 53,7%. Tỉ lệ tử vong ñược hạ thấp (0 – 27%), sự
khác biệt của các ñiều trị dùng Cephalosporine III ñơn ñộc hay phối hợp với Aminoglycoside và các phối hợp
ñiều trị xuống thang ban ñầu có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Kết quả trên cho thấy ñiều trị xuống thang theo các
khuyến cáo thật sự có kết quả tốt và giảm tỉ lệ tử vong. Điều trị leo thang trên cơ ñịa suy ña cơ quan, suy giảm
miễn dịch tỉ lệ tử vong tăng cao. Vai trò ñiều trị xuống thang ngày nay càng ñược nâng cao, ñiều trị kháng sinh
ñúng thời ñiểm, ñủ liều, phù hợp và không chờ ñợi KSĐ giúp cải thiện ñáng kể tỉ lệ tử vong.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu cho thấy:
Sử dụng Cephalosporine III ñơn ñộc hay phối hợp trong ñiều trị ban ñầu viêm phổi nhập viện chiếm tỉ lệ lớn
(52%) tại khoa Hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy.
Việc ñiều trị leo thang bằng dùng Cephalosporine III ñơn ñộc hay phối hợp với Aminoglycoside có hiệu quả
ñiều trị thấp (0 – 14,6%), tỉ lệ thay ñổi kháng sinh và tỉ lệ tử vong tăng cao (43%).
Điều trị xuống thang bằng dùng Carbapenem ñơn ñộc hoặc phối hợp có tỉ lệ thành công cao hơn, tỉ lệ thay
ñổi kháng sinh và tỉ lệ tử vong thấp.
Kiến nghị: tạm ngưng không dùng C3G trong ñiều trị viêm phổi nặng. Nên ñiều trị xuống thang giúp cải
thiện tỉ lệ tử vong ñáng kể.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Fine MJ AT, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al (1997). A prediction rule to identify low-risk patients with
community-acquired pneumonia, N Engl J Med, 336(4):243-250.
2. Leung WS, Tsang KY, Lo FH, Lo KF, Ho PL (2006). Fulminant community-acquired Acinetobacter baumannii pneumonia as a
distinct clinical syndrome, Chest, 129:102-109.Mandell L A, W R G, et al (2007).
3. Mandell LA et al (2007). Infectious diseases society of America/American thoracic society consensus guidelines on the management of
community-acquired pneumonia in adults, Clin Infect Dis, 44:27-72.
4. Song JH, et al (1999). Spread of drug-resistant Streptococcus pneumoniae in Asian-countries: Asian network for surveillance of
resistant pathogens (ANSORP) study, Clinical Infectious Diseases, 28:1206 -1211.