XPHC-BQP-MQĐ 09
TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN RA QUYẾT ĐỊNH
(1)CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: …/QĐ-XPHC
…
(2)
, ngày … tháng … năm …

QUYẾT ĐỊNH
Xử phạt vi phạm hành chính bằng hình thức cảnh cáo
Căn cứ Pháp lệnh Xử lý vi phạm hành chính ngày 02 tháng 7 năm 2002 và Pháp lệnh sửa đổi,
bổ sung một số điều Pháp lệnh Xử lý vi phạm hành chính ngày 02 tháng 4 năm 2008;
Căn cứ
(3)
;
Xét hành vi vi phạm hành chính do:
(4)
………………………… ………. thực hiện,
Tôi: …………………………………………….Cấp bậc:
Chức vụ: ……………………………………….Đơn vị:
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Xử phạt vi phạm hành chính bằng hình thức cảnh cáo đối với:
Ông (Bà)/tổ chức: ………………………………… Quốc tịch:
Nghề nghiệp/lĩnh vực hoạt động:
Địa chỉ:

(5)
Ghi tóm tắt hành vi vi phạm; điểm, khoản, điều của nghị định quy định về xử phạt vi phạm
hành chính.
(6)
Ghi họ tên, chức vụ người thi hành Quyết định hoặc gửi cho cơ quan, tổ chức có liên quan.