Cấp phép thi công xây dựng công trình trong phạm vi bảo vệ kết cấu
hạ tầng giao thông đường bộ của tỉnh lộ đang khai thác.
- Trình tự thực hiện:
- Bước 1: Tổ chức, cá nhân nộp hồ sơ xin cấp phép thi công tại Sở GTVT qua
bộ phận tiếp nhận và trả kết quả (trực tiếp hoặc qua đường bưu điện).
- Bước 2: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả tiếp nhận hồ sơ. Đối với trường
hợp nộp trực tiếp, sau khi kiểm tra thành phần hồ sơ, nếu không đúng quy định,
hướng dẫn hoàn thiện hồ sơ; nếu đúng quy định, viết giấy hẹn lấy kết quả và
chuyển về phòng Quản lý giao thông.
- Bước 3: Phòng Quản lý giao thông xem xét, thẩm định hồ sơ; nếu hồ sơ
không đầy đủ theo quy định, có văn bản hướng dẫn hoàn thiện (đối với trường hợp
nộp hồ sơ thông qua hệ thống bưu chính); Nếu đủ điều kiện trình Lãnh đạo Sở ra
quyết định cấp phép thi công. Trường hợp không cấp phép, có văn bản trả lời và
nêu rõ lý do.
- Bước 4: Tổ chức, cá nhân nhận kết quả tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả.
- Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại cơ quan hành chính Nhà nước.
- Thành phần, số lượng hồ sơ:
* Thành phần:
a. Đối với các công trình thông tin, điện lực, đường ống cấp nước, cấp
xăng dầu, khí đốt:
+ Đơn xin cấp phép thi công của các tổ chức, cá nhân (Nếu là cá
nhân phải có xác nhận của chính quyền địa phương);
+ Hồ sơ thiết kế kỹ thuật và phương án tổ chức thi công (bản gốc) đã
được cấp có thẩm quyền phê duyệt (kèm theo quyết định); hoặc bản vẽ sơ họa mặt
bằng về vị trí, quy mô, kích thước đối với các công trình có quy mô nhỏ chưa phải
lập báo cáo đầu tư;
+ Bản cam kết đảm ảo an toàn giao thông, thời gian thi công, bản
cam kết hoàn trả và tự chịu kinh phí di chuyển công trình khi ngành đường bộ có
yêu cầu sử dụng và không đòi bồi thường (bản gốc).
b. Đối với đường đấu nối vào tỉnh lộ:
+ Đơn xin cấp phép thi công kèm theo thiết kế kỹ thuật và thiết kế tổ

quản lý, bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ. Có hiệu lực từ ngày
15/04/2010.
+ Thông tư số 39/2011/TT-BGTVT ngày 18 tháng 5 năm 2011 của Bộ
GTVT Hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 11/2010/NĐ-CP ngày
24 tháng 02 năm 2010 của Chính phủ quy định về quản lý và bảo vệ kết cấu hạ
tầng giao thông đường bộ. Có hiệu lực từ ngày 02/7/2011.
+ Quyết định số 43/2006/QĐ-UBND ngày 26/12/2006 của UBND tỉnh Ban
hành quy chế về quản lý, bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ đối với
mạng lưới đường bộ của tỉnh Hà Nam. Có hiệu lực sau 10 ngày kể từ ngày ký
(04/01/2007).

PHỤ LỤC 1
Mẫu Đơn đề nghị cấp phép thi công công trình
(Ban hành kèm theo Thông tư số 39/2011/TT-BGTVT
ngày 18 tháng 5 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)

(1) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
(2) Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: / , ngày tháng năm 201

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP THI CÔNG CÔNG TRÌNH
Cấp phép thi công (…3…)
Kính gửi: (…4…)
- Căn cứ Nghị định số 11/2010/NĐ-CP ngày 24 tháng 02 năm
2010 của Chính phủ Quy định về quản lý và bảo vệ kết cấu hạ tầng giao
thông đường bộ;
- Căn cứ Thông tư số 39/2011/TT-BGTVT ngày 18 tháng 5 năm
2011 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải hướng dẫn thực hiện một số
điều của Nghị định số 11/2010/NĐ-CP ngày 24 tháng 02 năm 2010 của

Số điện thoại:

Nơi nhận:
- Như trên;
- ;
- ;
- Lưu VT.

Hướng dẫn ghi trong Đơn đề nghị
(1) Tên tổ chức hoặc cơ quan cấp trên của đơn vị hoặc tổ chức đứng Đơn
đề nghị (nếu có).
(2) Tên đơn vị hoặc tổ chức đứng Đơn đề nghị cấp phép thi công (công
trình thiết yếu hoặc thi công trên đường bộ đang khai thác);
(3) Ghi vắn tắt tên công trình hoặc hạng mục công trình đề nghị cấp
phép, quốc lộ, địa phương; ví dụ “Cấp phép thi công đường ống cấp nước
sinh hoạt trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ của tỉnh
lộ ĐT.491, địa phận huyện Lý Nhân - tỉnh Hà Nam”.
(4) Tên cơ quan cấp phép thi công;
(5) Văn bản chấp thuận xây dựng hoặc chấp thuận thiết kế công trình của
cơ quan quản lý đường bộ có thẩm quyền.
(6) Ghi đầy đủ tên công trình hoặc hạng mục công trình đề nghị cấp phép
thi công.
(7) Ghi đầy rõ lý trình, tên quốc lộ, thuộc địa phận tỉnh nào.
(8) Hồ sơ Thiết kế bản vẽ thi công (trong đó có Biện pháp tổ chức thi
công đảm bảo an toàn giao thông) đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt
(9) Các tài liệu khác nếu (…2…) thấy cần thiết.
(10) Cơ quan phê duyệt Thiết kế bản vẽ thi công./.
(……2… )
QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ
(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)