(1) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
(2) Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: / , ngày tháng năm 200

Mẫu: ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CHẤP THUẬN XÂY DỰNG CÔNG TRÌNH THIẾT YẾU TRONG PHẠM
VI
BẢO VỆ KẾT CẤU HẠ TẦNG GIAO THÔNG ĐƯỜNG BỘ

Kính gửi: Cục Đường Bộ Việt Nam.

- Căn cứ Thông tư số 13/2005/TT-BGTVT ngày 07 tháng 11 năm 2005
của Bộ Giao thông vận tải hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số
186/2004/NĐ-CP ngày 05 tháng 11 năm 2004 của Chính phủ Quy định về quản
lý và bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ;
- Căn cứ Quyết định số 04/2006/QĐ-BGTVT ngày 09 tháng 01 năm 2006
của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải ban hành quy định về đảm bảo an toàn
giao thông khi thi công công trình trong phạm vi đất dành cho đường bộ;
- Căn cứ (…3 ) (nếu có);
Nay (… 2….) đề nghị được chấp thuật xây dựng công trình thiết yếu
(…5…) trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ tại
Km …thuộc Quốc lộ ….; (…2…) xin gửi kèm theo đơn đề nghị chấp thuật
xây dựng công trình thiết yếu trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông
đường bộ các tài liệu sau:
1. Các tài liệu:
- Văn bản chấp thuận của Bộ GTVT đối với dự án có liên quan đến
đường cao tốc, đường cấp cao, đường cấp I, đường quản lý theo quy chế riêng.
(nếu có)
- Biên bản kiểm tra hiện trường giữa đơn vị quản lý đường bộ và chủ

;
- ;
- Lưu VT. Hướng dẫn nội dung ghi trong (mẫu) Đơn đề nghị chấp thuận xây dựng
công trình thiết yếu trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường
bộ:
(1) Tên tổ chức hoặc cơ quan cấp trên (nếu có);
(2) Tên cơ quan hoặc tổ chức, cá nhân đề nghị chấp thuận xây dựng công trình
thiết yếu trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ;
(3) Trích dẫn văn bản thoả thuận của Bộ GTVT nếu dự án liên quan đến đường
cao tốc, đuờng cấp cao, đường cấp 1, đường quản lý theo quy chế riêng.
(4) Tên cơ quan thẩm duyệt thiết kế công trình đang đề nghị chấp thuận xây
dựng công trình thiết yếu trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông
đường bộ.
(5): Yêu cầu ghi rõ tên công trình, thuộc lý trình, tuyến quốc lộ, phía bên trái
(hoặc bên phải) theo hướng tuyến từ (địa danh A) đi (địa danh B) ;Đối
với công trình thiết yếu ghi rõ các vị trí cắt ngang qua quốc lộ (nếu có).

Ghi chú:
Trên đây là các nội dung chính của mẫu Đơn đề nghị chấp thuận xây
dựng công trình thiết yếu trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông
đường bộ, các tổ chức, cá nhân căn cứ từng công trình cụ thể để ghi các nội
dung và gửi kèm theo văn bản liên quan cho phù hợp.