CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc GIẤY XÁC NHẬN
THỜI GIAN VÀ KM LÁI XE AN TOÀN

Kính gửi:

Cơ quan ( tổ chức, doanh nghiệp) :…………………………………………………
Địa chỉ : …………………………………………………
Xác nhận:
Ông (Bà):
Sinh ngày: ……… tháng năm………
Nơi cư trú

Có giấy chứng minh nhân dân số ……………… cấp ngày …….tháng….năm……
Nơi cấp:……………………….
Có GPLX số …………………………do …………………………………… cấp
ngày … tháng ……năm…….
Từ ngày được cấp GPLX đến nay, có ……… năm lái xe và có ………… km lái
xe an toàn.

………………,ngày……tháng……năm 200…
THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN, TỔ CHỨC DOANH NGHIỆP
(Ký tên, đóng dấu)