Điều trị ngoại khoa các bệnh tim
(Kỳ 1)
Nếu như năm1896,Rehn lần đầu tiên thành công trong xử trí vết thương
tim thì cho đến năm 1923,Cutler mới thực hiện được mổ tách van 2 lá năm
1938,Gross mới thực hiện được thành công trong phẫu thuật bệnh tim bẩm sinh là
còn ống động mạch. Sau đại chiến thế giới lần thứ hai,nhờ những tiến bộ của
kháng sinh, gây mê hồi sức và truyền máu, cũng như các phương tiện chẩn đoán,
phẫu thuật tim mới thực sự được hình thành và phát triển, tiêu biểu như các phẫu
thuật Blalock (1945),pott (1946), Brock (1945). Sự ra đời tuần hoàn ngoài cơ thể
(máy tim-phổi nhân tạo của Gibbon, 1953) là một bước ngoặt quan trọng và là nền
tảng của phẫu thuật tim hiện đại . những tiến bộ của kỹ thuật công nghiệp và khoa
học cơ bản của cuối thế kỹ 20 đã nâng thêm phẫu thuật tim lên một trình độ cao:
ghép tim (Barnard,1907), thay tim nhân tạo (Cooley,1969 và Devries,1982), ghép
cả khối tim phổi là những kỹ thuật có nhiều triễn vọng hoàn thiện và phát triển
trong thế kỹ 21.
Trên thế giới hiện nay phẫu thuật tim có hai trạng thái: ở các nước có
nền công nghiệp tiên tiến, do đã thanh toán được bệnh thấp tim nên phẫu thuật tim
chỉ dành cho các lứa tuổi ở hai cực của cuộc sống: phẫu thuật của các bệnh tim
bẩm sinh (từ giai đoạn sơ sinh đến 10 tuổi) và phẫu thuật tim của tuổi già hoặc
chuyển hoá (mạch vành ,vôi hoá van động mạch chủ, giãn lá van hai lá) khác hẵn
với các nước đang phát triễn, phẫu thuật tim vẫn tập trung vào hậu quả của các
bệnh nhiễm trùng ( thấp tim, mủ màng tim) ở các lứa tuổi thanh thiếu niên. Một
điều cần nói thêm là hiện nay, ranh giới giữa nội khoa và ngoại khoa trong điều trị
các bệnh tim mạch đang xoá bỏ: việc nong van động mạch phổi,nong động mạch
vành, nong van hai láqua thông tim cũng như việc ứng dụng phẫu thuật nội soi vào
phẫu thuật tim mạch và sử dụng rô bốt trong phẫu thuật là những hướng phát triễn
mới của nghành tim trong thế kỹ 21.
1. Nguyên tắc chung
-Phẫu thật tim đòi hỏi phải có một chẩn đoán thương tổn thật chính xác,
cho nên những thăm dò truớc khi mổvề huyết động học ( thông tim, đo áp lực các
buồng tim) hoặc về giải phẫu ( chụp buồng tim cản quang hoặc siêu âm hai bình

Các bệnh tim mắc phải là hậu quả của các bệnh nhiễm khuẩn như thấp
khớp cấp do liên cầu ( dẫn đến các bệnh van tim), lao, tụ cầu (dẫn đến các bệnh
màng tim), giang mai (bệnh động mạch chủ) hoặc bệnh lý do chuyển hoá như xơ
vữa động mạch (bệnh lý mạch vành)hoặc vôi hoá van động mạch chủ.
2.1 Các bệnh van tim
2.1.1 Hẹp lỗ van hai lá đơn thuần
+ Hẹp lỗ van hai lá đơn thuần chiếm khoảng 10 % các bệnh tim do thấp.
Bình thường van hai lá rộng 4đến 6 cm2. Khi diện tích van bị thu hẹp còn
rộng hơn 2cm2 thì bệnh vẫn dung nạp tốt, hầu như không có triệu chứng cơ năng,
khi hẹp từ 1,5 đến 2cm
2
thì ở mức độ vừa phải, các dấu hiệu cơ năng xuất hiện khi
có tình trạng gắng sức và khi hẹp dưới 1,5 cm2 là hẹp khít ảnh hưởng rất lớn đến
sinh hoạt bình thường.
+ Chẩn đoán hẹp lỗ van hai lá có thể dựa hoàn toàn vào lâm sàng, thông
qua nghe tim và đánh giá mức độ khó thở. Cần lưu ý khám kỹ để phát hiện của
van động mạch chủ kèm theo vì trong những trường hợp này, các dấu hiệu của
bệnh van động mạch chủ thường bị át đi bởi các đấu hiệu của hẹp lỗ van van hai
lá và sau khi van hai lá được mở rộng, sẽ dễ dàng dẫn đến suy thất trái cấp tính .
Chụp điện quang chủ yếu để đánh giá tiên lượng , dựa vào chỉ số tim ngực - điện
tâm đồ phát hiện nhịp xoang hay rung nhĩ mà từ đó chọn đường mở ngực bên trái
(đi qua tiễu nhĩ vào van hai lá) hay bên phải (qua tâm nhĩ trái ở gần rãnh liên nhĩ
đi vào van hai lá) vì hầu hết các trường hợp rung nhĩ đều kèm với huyết khối trong
tiễu nhĩ trái.
+ Chỉ định mổ đặt ra dựa trên dấu hiệu cơ năng của bệnh nhân. Sự ra đời
của siêu âm chẩn đoán là một giúp ích rất lớn cho lĩnh vực tim.Đối với hẹp lỗ van
hai lá, siêu âm giúp cho chính xác mức độ hẹp của van. Siêu âm kiểu TM dựa vào
đo lường dốc tâm trương: nếu dốc tâm trương lớn hơn 25mm/ giây, là hẹp lỗ van
hai lá mức độ nhẹ, dung nạp tốt, dốc tâm trương từ 15-24mm/giây, là hẹp lỗ van
hai lá mức độ vừa phải và dốc tâm trương dưới 15mm/ giây là hẹp khít lỗ van hai